Bivirkninger ved intermitterende bruk av propranolol
Fråga: En pasient i 30-årene har tidligere fått diagnosen essensiell tremor av nevrolog. MR caput var uten funn for syv år siden. Pasienten merker markert forverring av skjelvingen ved prestasjon under iakttakelse av andre, som en tolker som "lampefeber". Pasienten benytter propranolol (Pranolol) 60 mg morgen, deretter mulig 60 mg utpå formiddagen før slike situasjoner (i jobbsammenheng) med mulig effekt. Altså inntil 120 mg daglig, men i et begrenset tidsrom. Pasienten har av og til høy puls på kveldstid. Kan intermitterende bruk av propranolol gi uheldige bivirkninger? Vanlig bruk for pasienten vil være to slike dager i hver arbeidsuke.
Sammanfattning: Det meste som foreligger av dokumentasjon for betablokkere gjelder kontinuerlig bruk. Ved intermitterende bruk av propranolol over en lang periode er det ikke usannsynlig at oppregulering av betareseptorer, adrenerg hypersensitivitet og takykardi likevel kan forekomme. I tillegg kan også refleks takykardi oppstå når betablokkeren er på vei ut av kroppen. Ettersom pasienten også har essensiell tremor kan etter vår vurdering kronisk behandling med betablokker være et alternativ i dette tilfellet.
Svar: Halveringstiden til propranolol er omtrent fem timer. Effektvarighet av betablokkere er betydelig lengre enn halveringstiden, særlig ved hypertensjon (1). Dette innebærer at propranolol ikke er helt ute av kroppen før etter omtrent ett døgn etter inntak (fem halveringstider). Det er likevel vanlig, avhengig av indikasjon, å dosere propranolol 2-4 ganger daglig for å få mest mulig jevn konsentrasjon gjennom døgnet ved langtidsbehandling (1, 2).
En effekt av betablokkere, inkludert propranolol, er redusert takykardi. Bradykardi er derfor en vanlig bivirkning og tegn på (for) høy dosering. Ved kronisk bruk av betablokkere skjer en oppregulering av antall betareseptorer, og bråseponering kan derfor gi forbigående adrenerg hypersensitivitet med blant annet palpitasjoner, svette, skjelvinger og pulsøkning/refleks takykardi. I verste fall kan bråseponering etter langvarig/kronisk bruk gi angina, hjerteinfarkt eller plutselig død, og derfor anbefales gradvis reduksjon av dosen over minst 1-2 uker (1-4).
Det meste som foreligger av dokumentasjon for betablokkere gjelder kontinuerlig bruk. For en hjertefrisk pasient som bruker betablokker iblant utelukkende for sosialt betinget "lampefeber" vil problematikken rundt risiko ved rask opptrapping eller bråseponering trolig være lite relevant (2-4). For aktuell pasient har propranololbruken vært nokså hyppig og har vart over flere år. Det kan tenkes at langvarig, sporadisk, men likevel jevnlig (to dager per uke) bruk av propranolol kan gi oppregulering av betareseptorer, adrenerg hypersensitivitet og takykardi, og at dette gir høy puls på kveldstid. Vi har likevel ikke funnet studier som sikkert underbygger dette.
For å redusere pasientens problemer kan man forsøke å redusere dosen for å unngå reseptor-oppregulering, men vanlig vedlikeholdsdosering ved essensiell tremor er propranolol 40 mg tre ganger daglig. Det kan derfor også vurderes kronisk behandling med betablokker. Ikke-farmakologiske metoder for pasientens sosiale plager kan være et alternativ, men er muligens mindre aktuelt ettersom behandlingen med betablokker her også gjelder essensiell tremor.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pranolol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juni 2018).
- Giverhaug T, Nordmo E. Likt og ulikt om betablokkere. Nor Farmaceut Tidsskr 2010; 118(5): 18-9.
- RELIS database 2013; spm.nr. 4505, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Adrenerge betareseptorantagonister. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2017).