Brekningsrefleks ved tannlegebesøk
Fråga: En tannlege har en pasient med ekstremt sterk brekningsrefleks. Har RELIS noen forslag til legemiddel som kan dempe dette i behandlingssituasjonen, med dosering ut fra 75 kg mann? Foreligger det kontraindikasjoner eller forsiktighetsregler for de ulike legemidlene? Spørsmålsstiller har for mange år siden brukt metoklopramid (Primperan).
Sammanfattning: Legemiddelbehandling mot sterk brekningsrefleks er lite undersøkt i studier, og effekten av de foreslåtte tiltakene er derfor usikker. Farmakologiske intervensjoner som ofte forsøkes er lokalanestetika, antiemetika, lett sedering med for eksempel lystgass eller benzodiazepiner. I SLVs terapianbefaling ved angst og vegring ved tannbehandling oppgis høye doser flunitrazepam å motvirke brekningstendens og følelse av kvelning. Denne effekten vil gjelde alle benzodiazepiner. Der ingen andre tiltak har hatt tilstrekkelig effekt er full narkose siste utvei. Vi har ikke funnet anbefalte doseringer for indikasjonen sterk brekningsrefleks for de ulike legemidlene, og ingen av de har godkjent indikasjon mot sterk brekningsrefleks. Forskrivning utenfor godkjent indikasjon medfører at behandlende tannlege påtar seg et særlig ansvar.
Svar: RELIS har nylig svar på lignende spørsmål. Det ble da konkludert med at legemiddelbehandling mot sterk brekningsrefleks er lite undersøkt i studier, og effekten av de foreslåtte tiltakene er derfor usikker. Farmakologiske intervensjoner som ofte forsøkes er lokalanestetika, antiemetika eller lett sedering med for eksempel lystgass eller benzodiazepiner. Der ingen andre tiltak har hatt tilstrekkelig effekt er full narkose siste utvei (1). Vi har ikke funnet anbefalte doseringer for indikasjonen sterk brekningsrefleks for de ulike legemidlene, og ingen av de har godkjent indikasjon mot sterk brekningsrefleks. Forskrivning utenfor godkjent indikasjon medfører at behandlende tannlege påtar seg et særlig ansvar (2). I avsnittene under gjengis noe fra tidligere RELIS-utredning (1). Spørsmålsstiller videresendes også denne. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler for de ulike legemidlene kan leses om i de godkjente norske preparatomtalene (SPC)/Felleskatalogen.
Lokalanestetika
Ulike lokananestetika, for eksempel i sprayform, gelform eller som injeksjoner, kan forsøkes ved sterk brekningsrefleks. Lidokain er et mye brukt lokalanestetikum i Norge, og finnes i spayform (Xylocain spray). Effekten av lokalanestetika brukt på denne indikasjonen er imidlertid usikker, spesielt ved psykogen årsak til sterk brekningsrefleks (1).
Èn dose Xylocain spray tilsvarer 10 mg lidokain. Ved operasjoner med lengre varighet enn fem minutter angis maksimal anbefalt dosering for lidokain å være 600 mg ved for eksempel indikasjonen orale og dentale operasjoner (3a).
Antiemetika
I en Cochrane-artikkel omtales serotoninreseptorantagonister (for eksempel ondansetron) som midler som brukes på indikasjonen sterk brekningsrefleks. En annen, tidligere RELIS-sak har utredet bruk av metoklopramid (en dopaminantagonist) til dette formålet og fant ingen studier hvor dette var undersøkt (1).
Serotoninreseptorantagonistene brukes oftest ved kreftrelatert eller postoperativ kvalme, mens metoklopramid brukes på noe videre indikasjon og synes å ha god antiemetisk effekt ved kvalme både av sentral og perifer opprinnelse. I hvilken grad disse og øvrige antiemetiske legemidler/legemiddelgrupper har effekt mot brekningsrefleks som skyldes direkte stimulus i munnhule/svelg er ukjent (1).
I SPC til metoklopramid oppgis maksimal behandlingstid for legemidlet å være fem dager og anbefalt dosering for voksne å være 10 mg inntil tre ganger daglig. Maksimal døgndose er 30 mg eller 0,5 mg/kg kroppsvekt (3b). I Lexicomp beskrives off-label bruk av engangsdose 10 mg metoklopramid tabletter ved kvalme som er udifferensiert eller på grunn av en rekke medisinske tilstander assosiert med akutt selvbegrensende kvalme/oppkast. Ved behov kan samme dose gis på nytt etter 4-6 timer (4a).
Ved akutt og alvorlig kvalme og/eller oppkast (off-label) beskrives bruk av 4 mg ondansetron tabletter i Lexicomp (4b). I SPC er anbefalt dosering 4 mg ondansetron ved forebyggende dosering ved postoperativ kvalme og brekninger (3c).
Lett sedasjon
Benzodiazepiner, lystgass (dinitrogenoksid) eller intravenøs infusjon av små doser narkosemidler gir lett sedasjon og kan forsøkes ved sterk brekningsrefleks. Også i Statens legemiddelsverks (SLV) terapianbefaling ved angst og vegring ved tannbehandling nevnes sterk brekningsrefleks som aktuell indikasjon for tannbehandling i lett sedasjon. SLV foreslår midazolam, flunitrazepam, diazepam eller oksazepam som aktuelle legemidler ved angst og vegring ved tannbehandling. Flunitrazepam er nå avregistrert i Norge, men kan fås på registreringsfritak. Ettersom det er den sederende effekten av benzodiazepinene som ønskes også ved behandling av sterk brekningsrefleks, antas det at de samme midlene er aktuelle til dette formålet. Hvilket middel man bør velge avhenger av ønsket virkningstid og effekt. Tannlegens erfaring med de ulike legemidlene bør også virke inn på valg av legemiddel. Lystgass kan være et alternativ ved relativ mild brekningsrefleks (1).
Den viktigste kontraindikasjon for å forsøke lett sedasjon er tilstedeværelse av medisinske tilstander som medfører en betydelig risikoøkning. I alle tilfeller krever bruk av lett sedering spesiell årvåkenhet fra personalet, særlig med tanke på alvorlige bivirkninger som kan oppstå som for eksempel respirasjonsvansker eller aspirasjon (1).
I SLVs terapianbefaling ved angst og vegring ved tannbehandling oppgis høye doser flunitrazepam å motvirke brekningstendens og følelse av kvelning (5). Denne effekten vil gjelde alle benzodiazepiner. RELIS har tidligere omtalt bruk av benzodiazepiner ved tannbehandlingsangst (6).
I SLVs terapianbefaling angis det at for å hindre at pasientene er søvnløse og plages av frykt, kan det være hensiktsmessig å gi 10-15 mg diazepam kvelden før behandling, og eventuelt supplere med en ekstra, lavere dose før tannbehandlingen. Et alternativ til diazepam kvelden før, er oksazepam 10-30 mg (5).
I en artikkel fra Den norske tannlegeforenings Tidende om medikamentell kontroll av tannbehandlingsangst, oppgis en mulig dosering av diazepam til barn over 8 år og voksne å være 0,2-0,5 mg diazepam/kg kroppsvekt (14-35 mg/70kg). Disse doseringene er betydelig høyere enn hva de fleste norske tannleger har benyttet. For lav dosering med utilfredsstillende effekt, kan ha medført skepsis til medikamentell sedasjon (7).
Full narkose
Der ingen andre tiltak har hatt effekt, kan eneste løsning være å legge pasienten i full narkose. Dette krever spesiell anestesiologisk kompetanse, og er sjeldent aktuelt i en vanlig tannlegepraksis. Det foreligger en rekke kontraindikasjoner, og en grundig anestesiologisk vurdering bør gjøres i forkant (1).
Ikke-farmakologiske tiltak
Ikke-farmakologiske tiltak som avslapning, distraksjon, desensitiseringsteknikker og psykologisk terapi/adferdsterapi omtales som aktuelle tiltak, enten alene eller i tillegg til, farmakologisk behandling. Andre aktuelle tiltak som har vært forsøkt i behandling av tilstanden er akupunktur, hypnose og transkutan elektrisk nervestimulering (TENS). Effekten av slike tiltak er usikker. Akupunktur er ikke vist effektivt (1).
- RELIS database 2020; spm.nr. 7972, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Xylocain 100 mg/ml spray b) Afipran c) Zofran . https://www.legemiddelsok.no/
- Lexicomp in UpToDate. a) Metoclopramide b) Ondansetron: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 3. juli 2020).
- Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling. 2003:03 (Publisert: Oktober 2003).
- RELIS database 2020; spm.nr. 8098, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Løkken P, Kvakestad KG. Medikamentell kontroll av tannbehandlingsangst. Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 160—70.