Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lamotrigin, vortioksetin, hårtap og amenoré



Fråga: En kvinne i 30-årene med bipolar lidelse startet behandling med lamotrigin (Lamictal) for om lag et år siden og bruker nå 300 mg daglig. I vår ble vortioksetin (Brintellix) lagt til og hun bruker nå 15 mg. Pasienten har de siste månedene opplevd hårtap og amenoré. Pasienten har også hatt en tendens til å ligge i nedre referanseområde for lavt stoffskifte. Nye stoffskifteprøver er rekvirert. Kan lamotrigin eller vortioksetin være årsak til pasientens hårtap og amenorè?

Sammanfattning: Amenoré og hårtap er bare i beskjeden grad rapportert i sammenheng med bruk av de aktuelle legemidlene. Begge symptomene kan tenkes relatert til en mulig stoffskifteforstyrrelse eller andre forhold knyttet til pasientens grunnsykdom (psykisk/emosjonelt stress). En årsakssammenheng med legemidlene kan ikke utelukkes, men for å styrke mistanken må legemidlene eventuelt seponeres over en relativt lang periode for å se om det tilkommer bedring.

Svar: Legemiddelindusert hårtap
Mange legemidler har vist å kunne indusere telogent effluvium. Tilstanden oppstår når fysisk eller psykisk stress fører til at et økt antall follikler i anagen fase (30-50%) prematurt går over i telogen fase. Den normale balansen mellom hår i vekst og hvilefase forrykkes, noe som fører til økt håravfall 2-4 måneder senere. I tillegg til legemidler kan utløsende årsak være for eksempel alvorlig infeksjon, forverring av kronisk sykdom, hypo-/hypertyreoidisme, kirurgi, blødninger, fødsel, slankekurer eller jern-/sinkmangel. Varighet, grad av stress og individuell sensitivitet er avgjørende for hvor mange hår som mistes, men vanligvis mistes under 50% av hodehårene (1).

Prognosen ved telogent effluvium er avhengig av om utløsende årsak fjernes eller korrigeres. I så fall er tilstanden selvbegrensende. Kronisk stress kan derimot opprettholde den høye telogenratioen. I cirka hvert tredje tilfelle finner man ingen årsak. Hvis legemiddelindusert telogent effluvium mistenkes, bør det aktuelle legemidlet seponeres i minst tre måneder for å kunne vurdere om tilstanden bedres. For pasienten vil håravfallet normalt vedvare i 2-3 måneder etter seponering av legemidlet før stabilisering og gjenvekst av hår opptrer. Vesentlig kosmetisk bedring ses normalt innen 6-12 måneder (1).

Beskrivelsene av hårtap i relasjon til antidepressiva er relativt få sett i forhold til disse legemidlenes omfattende bruk over flere tiår, men de omfatter nær sagt ethvert antidepressivt legemiddel. Ettersom hårtap er en sjelden bivirkning av antidepressiva, vil den først sees når mange bruker legemidlet, og forskjellen i rapportering mellom ulike legemidler kan derfor skyldes tilfeldigheter og/eller reflektere varierende terapitradisjon i ulike deler av verden. Eksempelvis beskrives i amerikansk litteratur i første rekke hårtap relatert til bruk av fluoksetin, mens sertralin har vært dominerende i europeiske data. Det er postulert en mekanisme som omfatter påvirkning av serotonin-melatonin-omdanningen i huden, hvilket kan forklare hårtap som en gruppeeffekt. Siden hårtap er sjeldent forekommende ved bruk av antidepressiva, må individene som rammes i alle tilfelle være spesielt disponert (1).

Flere antiepileptika har vært assosiert med hårtap. Dette er mest omtalt for valproat, hvor inntil 12% av pasientene kan affiseres. Eksempler på andre antiepileptika som i mindre grad har vært assosiert med hårtap er lamotrigin, karbamazepin, levetiracetam og topiramat (1). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) beskrives alopesi som en mindre vanlig bivirkning (<1%) av lamotrigin (2).

Amenoré
Amenoré er ikke beskrevet i de godkjente norske preparatomtalene (SPC) for lamotrigin og vortioksetin, men for antidepressive midler som gruppe, ikke minst de med serotonerg profil, kan hormonforstyrrelser potensielt gi mellomblødninger eller andre menstruasjonsforstyrrelser (amenoré, dysmenoré eller menoragi). Det er publisert et fåtall kasusrapporter om SSRI/SNRI og menstruasjonsforstyrrelser i tillegg til en studie som har undersøkt om det er forskjeller i opptreden av menstruasjonsforstyrrelser hos kvinner som bruker antidepressiva og kvinner som ikke bruker slike legemidler. Sistnevnte studie fant en signifikant forskjell for enkelte antidepressiva. Det var dog menoragi og metroragi som var de hyppigst forekommende menstruasjonsforstyrrelsene hos kvinnene behandlet med antidepressiva. I den amerikanske preparatomtalen for lamotrigin refereres en studie (n=365) hvor man fant at amenoré ble rapportert hos to prosent av kvinnene som brukte lamotrigin (mot epilepsi), mot én prosent i placebogruppen (3, 4).

Referenser:
  1. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. https://relis.no/publikasjoner/2014/legemiddelindusert_hartap/
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. mars 2020).
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 5993, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Lamictal. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: 25. september 2019).