Frågedatum: 2020-07-24

RELIS database 2020; id.nr. 8224, RELIS Midt-Norge

Seponering av dipyridamol ved oppstart av apiksaban

Fråga: En pasient i 80-årene med koronarsykdom og TIA, har nylig oppdaget atrieflimmer. Fra før bruker pasienten acetylsalisylsyre (ASA) med dipyridamol. Nå skal pasienten ha et direktevirkende oralt antikoagulasjonsmiddel (DOAK), og det vurderes apiksaban (Eliquis). På grunn av koronarsykdom vurderes det å beholde en platehemmer (ASA). Er det behov for å vente noen dager etter seponering av dipyridamol før man starter med DOAK?

Sammanfattning: Kombinasjonsbehandling med ASA og DOAK er i følge retningslinjene anbefalt bare i spesielle tilfeller. Varigheten av platehemmingen etter dosering av dipyridamol er usikker og er i dette tilfellet ytterligere komplisert grunnet tablettens depotformulering med forsinket frisetting av virkestoffet. Dersom man ønsker å seponere behandlingen med dipyridamol fra et kombinasjonspreparat med dipyridamol og ASA, kontinueres ASA i monoterapi, mens dosering av apiksaban kan startes etter to døgn. Det er usikkert i hvor stor grad platehemmingen vil reduseres av en slik terapiendring. Avveiingen av pasientens risiko for blødning eller trombose ved bruk av platehemmere og/eller antikoagulantia må vurderes individuelt.

Svar: En norsk klinisk oversikt publisert i 2016 viser til de europeiske retningslinjene fra 2014 som foreslår at det ved stabil koronarsykdom og samtidig atrieflimmer skal gis antikoagulasjonsbehandling (DOAK eller warfarin) alene uten tillegg av platehemmer, unntatt i helt spesielle tilfeller. Videre angis at det til pasienter med stabil koronarsykdom uten stentimplantasjon bør gis antikoagulasjonsmiddel i monoterapi, og til pasienter med stabil koronarsykdom og stentimplantasjon bør gis antikoagulasjonsmiddel og dobbelt platehemming i én måned etter stentimplantasjon, etterfulgt av antikoagulasjonsmiddel pluss klopidogrel i opptil ett år, etterfulgt av antikoagulasjonsmiddel som monoterapi (1). Disse anbefalingene er ikke vesentlig endret i de europeiske retningslinjene fra 2018 (2).

ASA hemmer enzymet syklooksygenase (COX) og dermed produksjonen av aktiverende faktorer i blodplatene. Hemmingen er irreversibel og vedvarer i hele levetiden til blodplatene, som er omtrent 7-10 dager. Dipyridamol reduserer, i likhet med P2Y₁₂-reseptorblokkerne, platehemmingen ved å hemme opptaket av adenosin, men også via flere andre mekanismer. Ved bruk av depottabletter vil effekten av dipyridamol vedvare lengre enn det halveringstiden på 2-3 timer skulle tilsi. Dersom seponering av preparater med modifisert- eller depotformulering av dipyridamol vurderes som nødvendig, for eksempel foran kirurgi, bør dette skje minst to døgn før operasjon. For kombinasjonspreparater av ASA og dipyridamol anbefales på generelt grunnlag seponering 7-10 dager før kirurgi ettersom den irreversible blodplatehemmende effekten av ASA varer lenger enn effekten på blodplatene av dipyridamol (3).

Kombinasjonspreparatet med ASA og dipyridamol som markedsføres i Norge i dag (Diprasorin) har modifisert frisetting (4). Dersom man ønsker å seponere kombinasjonspreparatet og kontinuere behandlingen med ASA alene i tillegg til apiksaban, bør trolig seponeringen skje omtrent to døgn før apiksaban gis, mens ASA gis fra første dag. Det er usikkert i hvor stor grad platehemmingen vil reduseres av en slik terapiendring, også fordi ASA-doseringen vil øke ved overgang til ASA alene. Dette skyldes at kombinasjonspreparatet to ganger daglig gir 50 mg/dag ASA, mens preparatene med ASA alene gir 75 mg/dag ASA.

Samtidig behandling med blodplatehemmer og antikoagulasjonsmiddel gir økt blødningsrisiko (5). Pasientens blødningsrisiko ved bruk platehemmere og/eller antikoagulantia må vurderes opp mot risiko for trombose i hvert enkelt tilfelle. Legemiddelbruk, risiko forbundet ved eventuelt inngrep, underliggende sykdommer og risiko ved et eventuelt opphold i bruken av antitrombotika må tas med i vurderingen (3). Dette gjelder spesielt for eldre pasienter som er mer utsatt for bivirkninger på grunn av begrenset fysiologisk reservekapasitet, for eksempel i form av redusert nyrefunksjon. Eldre pasienter har også oftere flere lidelser samtidig (komorbiditet) og bruk av mange legemidler.

1. Johansen H, Rutherford OCW et al. Nye antikoagulasjonsmidler i kombinasjon med platehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2016;
2. 136(18): 1543-6.
3. Lip GYH, Collet JP et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019; 21(2): 192-3.
4. Giverhaug T, Raknes G, Skogsholm A. Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi. Utposten 2020; 49(3): 50-1.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diprasorin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juni 2020).