Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Peroral administrering vs depotinjeksjoner av steroider ved allergisk rhinitt



Fråga: En tidligere RELIS-utredning fra 2009 advarer mot å bruke depotinjeksjoner av triamcinolon (Kenacort-T) injeksjon 40 mg/ml mot allergiske plager (1). Det er en lang rekke bivirkninger ved slik behandling, men hvor stor risiko er det reelt ved å bruke triamciolon sammenlignet med prednisolon gitt peroralt? Er risikoen så stor at det heller burde doseres 2,5 mg prednisolon hver tredje dag?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet studier som har sammenlignet sikkerheten ved bruk av perorale og intramuskulære depotinjeksjoner med steroider ved allergisk rhinitt. Kortvarig behandling med perorale steroider kan i enkelte tilfeller være nødvendig hos pasienter med allergisk rhinitt, men intramuskulære depotinjeksjoner med steroider er ikke anbefalt i norske eller internasjonale retningslinjer. Ved intramuskulære depotinjeksjoner øker behandlingslengden med steroider, noe som også øker risikoen for bivirkninger. Slike injeksjoner gir også uforutsigbar absorpsjon og det er ikke mulig å justere dosen med tanke på eventuelle bivirkninger. Triamcinolon depotinjeksjon 40 mg/ml tilsvarer daglig peroral administrering av 5 mg prednisolon. Dosering av 2,5 mg prednisolon hver tredje dag vil dermed gi lavere risiko for bivirkninger enn ved bruk av triamcinolon depotinjeksjon.

Svar: Vi har ikke funnet studier som har sammenlignet sikkerheten ved bruk av perorale og intramuskulære depotinjeksjoner med steroider ved allergisk rhinitt. Ved intramuskulær administrasjon kan man i tillegg til de farmakologiske bivirkningene også oppleve bivirkninger på administrasjonsstedet (2).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til triamcinolon angis det at legemidlet doseres når symptomene oppstår, og at det ikke skal doseres etter fast tidsskjema. Effekten av 1 ml (40 mg) trimacinolon varer vanligvis i to til fire uker, og tilsvarer daglig peroral tilførsel av 5 mg prednisolon (2). Dosering av 2,5 mg prednisolon hver tredje dag vil dermed gi lavere risiko for bivirkninger enn ved bruk av triamcinolon depotinjeksjon.

Risikoen for bivirkninger ved bruk av systemiske steroider er avhengig av blant annet dose og behandlingslengde. Det er vanligvis ved suprafysiologiske doser at flere, og spesielt alvorlige, bivirkninger av steroider forekommer, alt fra mild undertrykkelse av hypothalamus-hypofyse-aksen til alvorlige, livstruende infeksjoner. Langvarig bruk av lave til moderate doser av steroider kan også føre til flere alvorlige bivirkninger (3).

Danske forskrivningsdata viser at systemiske steroider er mye brukt ved allergisk rhinitt. Både perorale og intramuskulære depotsteroider er ofte forskrevet, men bruk av intramuskulære depotinjeksjoner er ikke anbefalt i danske retningslinjer. Videre er det ikke funnet effektforskjell mellom intramuskulær og peroral steroidbehandling ved allergisk rhinitt(4).

I Legemiddelhåndboka oppgis det at systemiske steroider kun skal brukes der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt, eller av spesielle grunner ikke kan brukes. Systemiske steroider kan da brukes som korttidsbehandling og profylaktisk bruk frarådes. I nye internasjonale retningslinjer advares det mot å bruke injeksjon av steroider i depotform på denne indikasjonen (5).

BMJ Best Practice og UpToDate angir at perorale steroider kan brukes i noen få dager eller inntil syv dager ved uttalt allergisk rhinitt (6, 7). Denne behandlingstilnærmingen var mer vanlig før nasale steroider og andregenerasjons antihistaminer kom på markedet. Bruk av perorale steroider bør ikke gis gjentagende eller over lengre tid ved behandling av allergisk rhinitt (7). Både BMJ og UpToDate oppgir at depotinjeksjoner av steroider bør unngås ved denne tilstanden (6, 7), da slik behandling gir uforutsigbar absorpsjon og at det ikke er mulig å justere dosen (7).

Lignende anbefaling som i BMJ og UpToDate er også beskrevet i Norsk elektronisk legehåndbok. Ved behov for systemisk steroidbehandling ved allergisk rhinitt anbefales 5-10 mg daglig i tre til fem dager. Bruk av steroider intramuskulært oppleves for mange pasienter som lettvint, da man slipper å ta legemidler daglig. Ved behov for systemiske steroider, anbefales kortvarige kurer med perorale steroider fremfor intramuskulære depotinjeksjoner med steroider. Hos barn bør man være tilbakeholden med bruk av systemiske steroider generelt (8).

Norsk elektronisk legehåndbok viser til en kunnskapsoppsummering fra 2005 som angir at behandling med intramuskulære steroidinjeksjoner er effektivt og trygt hos voksne (6). Denne kunnskapsoppsummeringen er vurdert i en Cochrane-oversikt, hvor man bestrider at seleksjonsmetodene og herunder primærstudiene gir tilstrekkelig grunnlag for å trekke konklusjoner om sikkerhet ved bruk (1).

I en dansk retrospektiv studie basert på det danske nasjonalregisteret som inkluderte omtrent 47000 deltakere, undersøkte forfatterne om steroidbehandling med depotinjeksjoner i stedet for immunterapi øker risikoen for steroidrelaterte sykdommer ved allergisk rhinitt. Sammenlignet med immunterapi var regelmessig bruk av depotinjeksjoner med steroider for å behandle allergisk rhinitt assosiert med økt risiko for å bli diagnostisert med diabetes og osteoporose (9).

Referenser:
  1. RELIS database 2009; spm.nr. 5647, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kenacort-T. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2014).
  3. Yasir M, Goyal A et al. Corticosteroid Adverse Effects. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531462/ (Oppdatert: 4. juli 2020).
  4. Petersen TH, Agertoft L. Corticosteroids for Allergic Rhinitis. Curr Treat Options Allergy 2016; 3: 18–30.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Allergisk rhinitt. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 7. mai 2019).
  6. Allergic rhinitis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. desember 2019).
  7. D deShazo R, Kemp SF. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. august 2020).
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Allergisk rhinitt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. august 2020).
  9. Aasbjerga K, Torp-Pedersen C et al. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respiratory Medicine 2013; 107(12): 1852-58.