Agomelatin ved angst- og depresjonssymptomer
Fråga: En pasient ønsker å forsøke medikamentell behandling for angst- og depresjonssymptomer. Pasienten bruker fra før deksamfetamin, guanfacin (Intuniv), kvetiapin (Quetiapin) 25 mg og pramipeksol (Sifrol) ved behov. Det er blitt forsøkt flere ulike antidepressiva tidligere med mangelfull effekt og/eller bivirkninger. Pasienten har selv lest om agomelatin (Valdoxan) som ikke er markedsført i Norge. Kan agomelatin interagere med pasientens øvrige legemidler? Hva er anbefalt doseområde? Forventes agomelatin å ha effekt mot både angst- og depresjonssymptomer?
Sammanfattning: Det foreligger ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom agomelatin og pasientens øvrige legemidler. Siden flere av pasientens legemidler kan ha for eksempel CNS-bivirkninger, kan vi ikke utelukke farmakodynamiske interaksjoner som kan foreligge i form av additiv bivirkningseffekt. Vanlig startdose med agomelatin er 25 mg. Doseopptrapping til 50 mg bør kun gjøres etter en nytte- og risikovurdering hos den enkelte pasient og med nøye overvåking av leverfunksjonen. Agomelatin har godkjent indikasjon for voksne med depressive episoder. Generelt synes agomelatin å være godt tolerert ved bruk. Det foreligger sparsomt med dokumentasjon vedrørende effekten av agomelatin på angstsymptomer, men en mulig effekt kan ikke utelukkes.
Svar: Ved søk i ulike interaksjonsdatabaser oppgis det ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom agomelatin og pasientens øvrige legemidler (1-4). Siden flere av pasientens legemidler kan ha for eksempel CNS-bivirkninger, kan vi ikke utelukke farmakodynamiske interaksjoner som kan foreligge i form av additiv bivirkningseffekt.
I den svenske legemiddelkatalogen, FASS, oppgis agomelatin å ha godkjent indikasjon for voksne med depressive episoder. Daglig anbefalt dose er 25 mg agomelatin før sengetid. Hvis det ikke oppstår noen forbedring av symptomene etter to ukers behandling, kan dosen økes til 50 mg en gang daglig, det vil si to 25 mg tabletter tatt samtidig før leggetid. Doseopptrapping til 50 mg bør kun gjøres etter en nytte- og risikovurdering hos den enkelte pasient og med nøye overvåking av leverfunksjonen. Agomelatin oppgis å være kontraindisert ved nedsatt leverfunksjon, eller ved økning i transaminasenivåer til mer enn tre ganger øvre normalgrensen. Agomelatin er også kontraindisert ved samtidig bruk av en potent CYP1A2-hemmer, for eksempel fluvoksamin og ciprofloksacin (5).
En Cochrane kunnskapsoppsummering sammenligner effekt, tolererbarhet og bivirkninger ved bruk av agomelatine og andre antidepressiva ved alvorlig depresjon. Resultatene av denne gjennomgangen antyder at agomelatin ikke gir noen signifikant fordel i forhold til andre nye antidepressiva i akuttfase behandling av alvorlig depresjon, med unntak av venlafaksin. Når det gjelder toleranse, viste agomelatin ikke en statistisk signifikant høyere frekvens av leverfunksjonstestavvik sammenlignet med paroksetin, fluoksetin eller sertralin i opptil 12 uker etter oppstart av behandling. Det foreligger evidens med lav kvalitet for at agomelatin generelt tolereres bedre enn venlafaksin og paroksetin. Det forelå ingen holdepunkter for at agomelatin var assosiert med lavere eller høyere forekomst av sinne eller angst sammenlignet med andre SSRIer som gruppe. Forfatterne fant kun evidens som sammenlignet agomelatin med et lite antall andre antidepressiva, og fant bare noen få studier for hver sammenligning. Dette begrenser generaliserbarheten av resultatene. Det er viktig å påpeke at det ikke kan trekkes noen sikker konklusjon angående effekten og tolerbarheten ved agomelatinbehandling på grunn av den lave kvaliteten på studiene som er inkludert i kunnskapsoppsummeringen (6).
En nylig publisert metaanalyse inkluderte fire dobbelblindede, randomiserte, placebokontrollerte studier hvor omtrent 900 studiedeltagere ble randomisert til placebo- eller agomelatinbehandling. Forfatterne oppgir at agomelatin signifikant forbedret verdien i Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) sammenlignet med placebo. Odds ratio for agomelatin over placebo for henholdsvis respons og remisjon var 3,75 (p <0,00001) og 2,74 (p <0,00001). Agomelatin tolereres generelt godt med ubetydelig studiefrafall, søvnighet, hodepine, nasofaryngitt og svimmelhet sammenlignet med placebo. Agomelatin viste signifikant høyere forekomst av økte leverparametre. Forfatterne konkluderer med at agomelatin kan muligens være et behandlingsalternativ hos pasienter med generalisert angst. Resultatene bør tolkes med forsiktighet til bruk i klinisk praksis da metaanalysen er basert på et begrenset antall kliniske studier (7).
Ved bruk av legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, har behandler et særlig ansvar for å sikre at bruken er forsvarlig.
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 20. oktober 2020).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 20. oktober 2020).
- Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 20. oktober 2020).
- Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 9. oktober 2020).
- Fass Allmenhet. Valdoxan. https://www.fass.se/ (Sist oppdatert: 5. juli 2020).
- Guaiana G, Gupta S et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12): CD008851.
- Wang SM, Woo YS et al. Agomelatine for the treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2020; 18(3): 423-33.