Overgang fra klozapin til flupentiksol
Fråga: En pasient i 40-årene med schizoaffektiv lidelse har i mange år vært stabil med kombinasjon av lamotrigin (Lamictal) og flupentiksol (Fluanxol) 4 mg daglig. En langvarig alvorlig psykotisk episode ble behandlet med klozapin (Leponex) 275 mg og lamotrigin 150 mg per døgn med god effekt, men pasienten fikk bivirkninger som vektoppgang, kvalme og svimmelhet. Pasienten ønsker derfor nå å prøve flupentiksol igjen for å unngå vektoppgang. Hvordan bør overgang fra klozapin til flupentiksol gjennomføres?
Sammanfattning: Det foreligger ikke en etablert byttestrategi fra klozapin til flupentiksol. Bytte mellom antipsykotika bør individualiseres ut fra den den aktuelle pasientens risiko for sykdomsforverring og bivirkninger. Det må også tas hensyn til eventuell interaksjonsproblematikk mellom de aktuelle antipsykotika. Dersom det er mulig anbefales vanligvis krysstitrering ved bytte av antipsykotisk behandling. Nedtrapping av klozapin bør foregå så langsomt som mulig og pasienten må følges nøye under hele prosessen med hensyn til klinisk effekt, seponeringssymptomer og bivirkninger.
Svar: Det foreligger lite spesifikk dokumentasjon på bytte mellom ulike antipsykotika, og optimal strategi ved bytte fra en peroral antipsykotisk behandling til en annen er ikke fastslått. Aktuelle byttestrategier er brå overgang, gradvis bytte (nedtrapping, så opptrapping) eller krysstitrering. Flere kilder angir at krysstitrering vanligvis er å foretrekke, men byttestrategien bør uansett individualiseres ut fra hvilke antipsykotika som er involvert, samt den aktuelle pasientens risiko for sykdomsforverring og bivirkninger. Generell fremgangsmåte for byttestrategiene er diskutert i referansen (1).
Det finnes et nederlandsk nettbasert verktøy, "Psychiatrienet", ved valg av byttestrategi mellom spesifikke antipsykotika (2). Når det gjelder klozapin er dette generelt ansett for å være mer effektivt enn andre antipsykotika, slik at et bytte fra klozapin til annet antipsykotikum kan gi suboptimal behandlingseffekt og forverring. For bytte fra klozapin til flupentiksol anbefaler Psychiatrienet en gradvis reduksjon av klozapin med 25 mg annenhver dag, og behandlingsstart med flupentiksol etter to uker. Denne strategien er foreslått for bytte til flupentiksol depot opptrappet etter anvisning for det aktuelle preparatet, men det er også angitt at overgangen kan gjøres til oral ikke-depotformulering av flupentiksol (2). Det må samtidig anføres at bytteeksempelet hos Psychiatrienet tar utgangspunkt i en dosering på 500 mg klozapin, slik at ved oppstart med flupentiksol får pasienten fremdeles 300 mg klozapin. I det aktuelle tilfellet vil pasienten etter foreslått nedtrappingsplan behandles med 75 mg klozapin etter 14 dager, noe som kan gi økt risiko for terapisvikt.
Et annet, australsk nettbasert verktøy for bytte mellom antipsykotika understreker at nedtrapping av klozapin bør foregå så langsomt som mulig på grunn av risiko for tilbakefall av psykotiske symptomer. De anbefaler også krysstitering ved behov for å bytte fra klozapin og fraråder brå overgang (3). Verktøyet inneholder ikke konkret anbefaling om bytte til flupentiksol (4).
En spansk artikkel angir også at bytte fra klozapin bør foregå så langsomt som mulig, og foreslår dosereduksjon med 25-50 mg/uke (5). Generelt ved legemiddelbytte, og spesielt krysstitrering, må det utvises ekstra forsiktighet dersom et av dem hemmer eller induserer enzymer som er involvert i metabolismen av det andre. Dette kan gi redusert kontroll med dosering av legemidlene. Det er etter vår vurdering ikke grunn til å anta at krysstitrering mellom klozapin og flupentiksol vil gi interaksjonsproblemer.
Pasienten må følges opp nøye under et eventuelt bytte fra klozapin til flupentiksol. Dette gjelder både med hensyn til klinisk effekt, men også for mulige bivirkninger knyttet til nedtrapping og seponering av klozapin. Hematologiske parametere bør følges i noen uker etter seponering av klozapin (4, 5).
Referenser:- Widnes SF, Jahnsen JA. Bytte mellom perorale antipsykotika. https://relis.no (Publisert: 10. oktober 2016).
- Broekema E, editor. Switching Antipsychotics. http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntipsychotics (Sist oppdatert 19. april 2010).
- Keks N, Schwartz D, Hope J. Stopping and switching antipsychotic drugs. Aust Prescr 2019; 42(5): 152-7.
- Keks N, Schwartz D, Hope J. Antipsychotic switching tool. https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/antipsychotic-switching-tool (Sist oppdatert: 3. august 2020).
- Recommendations for switching antipsychotics. A position statement of the Spanish Society of Psychiatry and the Spanish Society of Biological Psychiatry. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011; 4(3): 150-8.