Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til østrogen hos migrenepasient i overgangsalder



Fråga: En apotekfarmasøyt har fått spørsmål om alternativ til peroral østrogenbehandling fra en fortvilet kunde. Hun har migrene med fokal aura, og er nå kommet i overgangsalderen. Hun har mange klimakterielle plager, spesielt hetetokter. Hun vil gjerne ta et legemiddel for å slippe plagene, men har hørt fra en professor ved sykehuset at østrogen i kombinasjon med migrene vil mangedoble risikoen for hjerneblødning/hjerneslag. Hun tør derfor ikke bruke østrogen.

Svar: Migrene som sykdom har vært oppfattet som en risikofaktor for hjerneinfarkt hos unge voksne (1). Flere studier tyder imidlertid på at risikoen er moderat, og at den ikke er spesielt stor for personer over 45 år (1 - 3), henholdsvis 60 år i en studie av Mosek et. al (4). Merikangas et. al (5) konstaterer også at risikoen for hjerneslag assosiert til migrene minsker med økende alder.

Foruten at migrene er en risikofaktor for hjerneslag hos unge personer, er det også gjort flere studier som viser at p-piller med høyt innhold av etinyløstradiol er en risiko for hjerneslag hos kvinner (1). I en case-kontroll studie av Tzourio et. al (6) konkluderes det med at det var en signifikant økt risiko for hjerneslag hos kvinner under 45 år som enten hadde migrene eller brukte p-piller inneholdende mye østrogen. Samtidig viste denne studien at migrene og samtidig p-pille bruk førte til en firedoblet risiko for iskemisk slag i forhold til migrenepasienter som ikke brukte p-piller. Røyking økte risikoen ytterligere, det samme gjorde migrene med aura. Andre studier tyder på lignende resultater (7, 8), og de er fyldig oppsummert på norsk i "Terapianbefaling om migrene" (1). Det er altså dokumentert at bruk av østrogenholdige p-piller hos kvinner med migrene er assosiert med en moderat økt risiko for iskemisk hjerneslag, og alternative former for prevensjon bør overveies for kvinner som har migrene med aura (1).

Etter menopausen opphører eggløsning, og den endogene østrogenproduksjonen avtar. Som substitusjon kan kvinnen innta østradiol. Hormonell substitusjonsbehandling (HRT) i form av østradiol gir som regel god lindring av symptomatiske plager som hetetokter og tørre slimhinner i underlivet, og forebygger også hormonelle aldersforandringer som beintap. Østradiol har en gunstig effekt på HDL/LDL-profil i blodet (9, 10). Dersom kvinnen har intakt livmor gis en gestagenkomponent i kombinasjon med østrogen, da østrogen alene øker risikoen for endometriecancer. Ved HRT øker risikoen noe for brystkreft, og det er også en viss risiko for venetrombose.

I dyreforsøk er det vist at østrogentilskudd kan ha en viss neuroprotektiv effekt og forebygge iskemiske slag (11, 12). På bakgrunn av dette er det gjort noen studier på mennesker for å undersøke lignende effekter. I en case-kontroll studie rapporterer Bushnell et. al (13) ingen signifikant effekt mellom HRT og alvorlighetsgrad av hjerneslag. Det foreligger imidlertid ingen prospektive studier som bekrefter dette, og i følge Bushnell vil prospektive studier kunne avklare hvorvidt HRT kan virke neuroprotektivt hos mennesker. En klinisk studie av Viscoli et. al (14) konkluderer med at østradiol ikke kan anbefales som sekundær profylakse for cerebrovaskulær sykdom. Det er altså usannsynlig at østrogentilskudd har en beskyttende effekt mot hjerneslag, men ingenting tyder på at risikoen for hjerneslag øker ved slik terapi. "Terapianbefaling om migrene" slår fast at det hverken er økt eller minket risiko for hjerneslag hos migrenepasienter som står på HRT (15).

Effekten av hormonsvigninger på migrene er lite studert hos kvinner i klimakteriet (15). Menopausen kan ha forskjellige virkninger på migrenepasienter. Noen blir bedre, og migrenen kan forsvinne nesten fullstendig, mens andre blir verre. Hos menstruerende kvinner er det observert at menstruasjon er en utløsende faktor for migrene. Dette skyldes reduksjonen i østrogenproduksjon før menstruasjon. Ved graviditet, som medfører økning av østrogennivå, bedres ofte migrenen. Teoretisk sett innebærer disse observasjonene at postmenopausale migrenepasienter skulle kunne oppleve forverring av sine migrenesymptomer når endogen østrogenproduksjon avtar. Dette skjer altså ikke, hvilket innebærer at også andre neurotransmittere og/eller hormoner er av betydning for tilstanden. Det er sett at østrogentilførsel i klimakteriet paradoksalt nok har gitt forverring av migrene i noen tilfeller (16 - 18). Symptomene bedres gjerne ved dosejustering.

Som alternativ til østrogen ved HRT finnes selektive østrogen reseptor modulatorer (SERM). Av disse har raloxifen vist seg ikke å gi økt insidens av migrene eller hodepine, sammenlignet med tradisjonell HRT (østrogen) (18). Raloxifen har østrogenlignende effekter på bein og blodlipider, men ingen effekt på bryst eller livmor.

Tibolon er et syntetisk steroid brukt som alternativ til østradiol ved HRT i Norge (9). Tibolon har østrogen, gestagen og androgen effekt på kroppen (tre aktive metabolitter) (10). Midlet har samme effekter som tradisjonell HRT på hetetokter og beintap, men mindre gunstig effekt på plasmalipoproteiner.

Konklusjon
Opplysninger i tilgjengelig litteratur og databaser, indikerer ingen økt risiko for hjerneslag hos migrenepasienter som bruker østradiol i klimakteriet. Risikoen for cerebrovaskulær sykdom hos migrenepasienter generelt synes å minske med alder. Spørsmålstiller oppgir at den aktuelle pasienten er bekymret på bakgrunn av uttalelser hun har hørt om østrogen, migrene og mangedobbel risiko for hjerneslag. Det hun har hørt snakk om er trolig risiko for hjerneslag hos unge, kvinnelige migrenepasienter som bruker p-piller. I motsetning til det naturlige østrogenet østradiol brukt ved HRT, foreligger østrogen i p-piller i form av den syntetisk fremstilte og høypotente substansen etinyløstradiol.

Det synes ikke å være vitenskapelig eller klinisk begrunnet å fraråde bruk av østrogen som HRT hos kvinner med migrene, men det påpekes bl.a i "Terapianbefaling om migrene" at forskningen på dette området er mangelfull og bør prioriteres i fremtiden (15). De nye SERM er dårligere dokumentert enn østradiol, og raloxifen brukes i liten grad i Norge. Tibolon har noe lengre terapitradisjon her til lands, og anbefales som alternativ til østrogen i "Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell" (9).

Referenser:
  1. Salvesen R. Migrene og hormonell antikonsepsjon, inklusive risiko for hjerneslag. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Behandling av migrene. Nytt om legemidler supplement 6; 1999: 41 - 43.
  2. Salvesen R. Migrene og hjerneslag. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1410 - 12
  3. Milhaud D et. al. Ischemic stroke and active migraine. Neurology 2001; 57: 1805 - 11
  4. Mosek A et. al. A History of Migraine Is Not A Risk Factor to Develop Ischemic Stroke in the Elderly. Headache 2001; 41: 399 - 401.
  5. Merikangas K et. al. Association Between Migraine and Stroke in a Large-scale Epidemiological Study of the United States. Archives of Neurology 1997; 54: 362 - 68,
  6. Tzourio C et. al. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ; 1995; Apr 1; 310 (6983): 830 - 33.
  7. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral contraceptives and stroke in young women: associated risk factors. JAMA 1975; 718 - 22.
  8. Carolei et. al and the Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. History of migraine and risk of cerebral ischemia in young adults. Lancet 1996; 347: 1503 - 6.
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001; 396 - 98.
  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001; 743 - 46.
  11. Rusa R et. al. 17 beta-estradiol reduces stroke injury in estrogen-deficient female animals. Stroke 1999; 30: 1665 - 70.
  12. Wang Q et. al. Estrogen provides neuroprotection in transient forebrain ischemia through perfusion-independent mechanisms in rats. Stroke 1999; 30: 630 - 37.
  13. Bushnell CD et. al. Hormone replacement therapy and ischemic stroke severity in women: a case-control study. Neurology 2001; May 22; 56 (10): 1304 - 7.
  14. Viscoli CM et. al. A clinical trial of estrogen-replacemnet therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; Oct 25; 345 (17): 1243 - 49.
  15. Grønning M, Stray-Pedersen B. Migrene og klimakteriebehandling. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Behandling av migrene. Nytt om legemidler supplement 6; 1999: 46 - 48.
  16. MacGregor A. Estrogen replacement and migraine aura. Headache 1999; 39 (9): 674 - 78.
  17. Massiou H. "Female hormones and migraine". (Article in French). Pathol Biol (Paris) 2000; Sep; 48 (7): 672 - 78.
  18. Silberstein SD, de Lignières B. Migraine, menopause and hormonal replacement therapy. Cephalalgia 2000; 20: 214 - 21.