Valg av betablokker ved arytmi
Fråga: Selektive betablokkere har i følge de respektive godkjente norske preparatomtalene (SPC) ulik bivirkningsprofil. Metoprolol kan gi hjertebank og dyspne ved anstrengelse som vanlige bivirkninger, men dette er ikke angitt for verken atenolol eller bisoprolol. En pasient har brukt metoprolol i to måneder for hjerterytmeforstyrrelser og opplever fortsatt uregelmessig hjerterytme/hjertebank selv ved bruk av metoprolol. Kunden har astma som er kontrollert med salbutamol (Ventoline) ved behov. Hvorfor regnes ikke bisoprolol som førstevalg i dette tilfellet siden denne har bedre beta1-selektivitet enn metoprolol og bedre bivirkningsprofil?
Sammanfattning: Metoprolol er godkjent til behandling av arytmier. Bisoprolol er ikke formelt godkjent til behandling av arytmier, og i utgangspunktet ikke refusjonsberettiget ved slik behandling. Leger har full rett til å forskrive legemidler utenfor godkjent indikasjon (inkludert utenfor godkjent doseringsanbefaling), men det påhviler i slike tilfeller forskrivende lege et særlig ansvar, spesielt med tanke på sikkerhet for pasienten. Bivirkninger av betablokkere skyldes ofte selve betablokaden, og er i de fleste tilfeller milde og/eller forbigående. Bivirkningsprofilen til bisoprolol og metoprolol er ikke vesentlig forskjellig, men det utelukker ikke at pasienter likevel kan reagere ulikt på behandling med dem. I dette konkrete tilfellet er det også mulig å tenke seg at pasientens vedvarende plager skyldes utilstrekkelig betablokade. Dersom pasienten har uendret hjerterytmeforstyrrelse under pågående behandling, kan det derfor tenkes at behandlende lege snarere vil vurdere en økning av metoprololdosen.
Svar: Blant betablokkerne har metoprolol, atenolol, propranolol og sotalol dokumentert effekt og er godkjent til behandling ved arytmier (supraventrikulær takykardi, reduksjon av ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer, ventrikulære ekstrasystoler). Verken bisoprolol eller de to betablokkerne som også har alfa-blokkerende egenskaper (labetalol, karvedilol) er godkjent ved arytmier (1-3), selv om retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) anbefaler bisoprolol 1,25-20 mg daglig som vedlikeholdsbehandling ved atrieflimmer (4). Dette innebærer også at behandling av arytmi med bisoprolol i utgangspunktet ikke er refusjonsberettiget (5). ESC presiserer også at det skal brukes beta1-selektive betablokkere til pasienter med astma som skal behandles for arytmi (4). Dette utelukker propranolol og sotalol som er ikke-selektive betablokkere.
Betegnelsen kardioselektivitet brukes om betablokkere som er selektive for beta1-adrenerge reseptorer, som i hovedsak finnes i myokard. Ikke-selektive betablokkere har antagonisteffekt også på beta2-reseptorer, som blant annet finnes i respirasjonstraktus, uterus og pankreas. Beta1-reseptorselektiviteten er ikke absolutt. Graden av beta1-selektivitet er doseavhengig; jo høyere doser dess mer påvirkes også beta2-reseptorene. Bisoprolol har høyest grad av beta1-selektivitet, men den kliniske relevansen av forskjeller i kardioselektivitet er omdiskutert. Beta1-selektivitet kan likevel blant annet være en fordel hos pasienter med obstruktiv lungesykdom (6).
Spekteret av bivirkninger ved bruk av betablokkere er stort sett det samme for alle substansene (klasseeffekter), og kan ofte tilskrives selve betablokaden. En kilde angir at det i kliniske studier med betablokkere er rapportert bivirkninger hos 10-20 prosent av pasientene. De fleste reaksjonene er milde, og dessuten forutsigbare ut fra de ulike substansenes farmakologiske og fysiokjemiske egenskaper. Vanligst er tretthet eller utmattelse, kalde ekstremiteter, bradykardi, søvnforstyrrelser, bronkospasmer og endret glukosetoleranse. En alvorlig bivirkning av betablokkere er forverring av hjertesvikt (6). Bivirkningsavsnittet i SPC er en oppsummering, primært av bivirkninger rapportert fra kliniske studier. Dette medfører at informasjonene også er avhengig av hvordan bivirkninger er registrert i de kliniske studiene. For eksempel om svimmelhet og hypotensjon er registrert som separate bivirkninger, eller om de er slått sammen fordi svimmelhet følger av hypotensjon. Listen i SPC er derfor ikke uttømmende og frekvensen er ikke absolutt, men oppgitt i tierpotenser.
Årsaken til at bisoprolol ikke er godkjent til behandling av arytmier er trolig først og fremst fordi produsenten enten ikke har studert dette, ikke har tilstrekkelig dokumentasjon for effekt og sikkerhet eller ikke har søkt spesifikt om dette. Leger har full rett til å forskrive legemidler utenfor godkjent indikasjon (inkludert utenfor godkjent doseringsanbefaling), men det påhviler i slike tilfeller forskrivende lege et særlig ansvar, spesielt med tanke på sikkerhet for pasienten. I helsepersonelloven vil forskrivning utenfor godkjent indikasjon bli begrenset av kravene til forsvarlighet. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være bestemmende for hva som er forsvarlig (7).
Referenser:- RELIS database 2012; spm.nr. 2895, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 4847, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bisoprolol Sandoz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. august 2019).
- Hindricks G, Potpara T, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020: ehaa612. (Epub ahead of print).
- Statens legemiddelverk. Refusjonsjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 11. november 2020).
- Giverhaug T, Nordmo E. Likt og ulikt om betablokkere. Nor Farmaceut Tidsskr 2010; 118(5): 18-9.
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.