Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av legemidler i tannlegepraksis ved enzymmangel (G6PD)



Fråga: En tannlege ønsker å vite om følgende legemidler gir økt risiko for hemolyse hos pasient med glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)-mangel:

Artikain (Septocaine)
Benzokain (Topicale)
Midazolam
Paracetamol (Paracet)
Ibuprofen (Nurofen/Ibux)
Fenoksymetylpenicillin (Apocillin)
Lidokain+adrenalin (Xylocain Dental Adrenalin)

Sammanfattning: Det foreligger lite sikker dokumentasjon om sammenheng mellom bruk av aktuelle legemidler og økt risiko for hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel. Av de undersøkte legemidlene foreligger det mest dokumentasjon på paracetamol, ibuprofen og midazolam, og disse legemidlene er trolig trygge å bruke i normale terapautiske doser hos denne pasientgruppen.

Svar: G6PD-mangel er en medfødt type hemolytisk anemi. Akutt hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel skyldes vanligvis oksidativt stress. Dette kan forårsakes av infeksjon, inntak av favabønner (hestebønner), eller eksponering for et oksidativt legemiddel. Hemolyse kan inntre 24-72 timer etter inntak av oksiderende stoffer, og går tilbake i løpet av 4-7 dager (1). Det foreligger lister over legemidler man bør unngå ved G6PD-mangel, og hvilke man sannsynligvis kan bruke uten at de forårsaker hemolyse (2-5). Vi gjør oppmerksom på at listene ikke er utfyllende. I forbindelse med kirurgiske inngrep hos pasienter med G6PD-mangel er det anbefalt å unngå legemidler som kan forårsake oksidativt stress eller methemoglobinemi. God smertelindring er viktig da stress i forbindelse med inngrepet kan indusere hemolyse (5).

Artikain og benzokain
Vi har ikke funnet data som angir at artikain eller benzokain gir økt risiko for hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel (2-7).

Midazolam
En tidligere RELIS-utredning fant ikke dokumentasjon for at midazolam har medført hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel, og europeiske anestesiretningslinjer oppgir at bruk av midazolam i terapeutiske doser sannsynligvis er trygt for denne pasientgruppen (8). En ny gjennomgang av oppdatert datagrunnlag fastholder denne konklusjonen (2-5, 9).

Paracetamol
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for paracetamol oppfordres det til forsiktighet ved bruk av paracetamol for pasienter som lider av G6PD-mangel, da hemolytisk anemi kan forekomme (10). Paracetamol har tidligere vært vurdert som utrygt for pasienter med G6PD-mangel, men de rapporterte kasuistikkene med hemolyse som dette baseres på, er alle overdoseringstilfeller. Normale terapeutiske doser med paracetamol anses derfor trolig som trygt til pasienter med G6PD-mangel (11). En ny gjennomgang av oppdatert datagrunnlag fastholder denne konklusjonen (2-5, 12).

Ibuprofen
Vi har funnet lite informasjon om potensiell risiko for hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel ved bruk av ibuprofen. Foreløpige data tyder på at det trolig er trygt å bruke ibuprofen i normale terapautiske doser for denne pasientgruppen (2- 5, 12, 13).

Fenoksymetylpenicillin og lidokain+adrenalin
Europeiske retningslinjer for anestesi til pasienter med G6PD-mangel oppgir at penicillin og lidokain er utrygt å bruke for denne pasientgruppen (5). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fenoksymetylpenicillin oppgis hemolytisk anemi som en svært sjelden (<1/10.000) bivirkning (14). Øvrige undersøkte kilder omtaler ikke disse legemidlene som risikofaktorer for hemolyse for pasienter med G6PD-mangel (2-4, 15).

Methemoglobinemi og metylenblått
Metylenblått er et eksempel på et legemiddel med høy risiko for å utløse hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel. Metylenblått brukes blant annet som antidot ved behandling av methemoglobinemi, som kan forårsakes av enkelte legemidler, inkludert lidokain og benzokain. Ved eventuell methemoglobinemi må derfor ikke metylenblått benyttes på pasienter med G6PD-mangel (16). Askorbinsyre (vitamin C) kan muligens brukes som alternativ (17).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. G6PD-mangel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 09. juni 2020).
  2. Glader B. Partial list of medicines and other substances thought to be unsafe or safe in individuals with G6PD deficiency. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2020).
  3. G6DP Defiency Favism Association. Safe and Unsafe - Drugs Official List. https://www.g6pd.org/ (Lest: 18. november 2020).
  4. Luzzatto L, Ally M et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Blood. 2020; 136(11): 1225-40.
  5. Foedinger A, Luger TJ. Orphananaesthensia: anaesthesia recommendations for patients suffering from glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. https://www.orpha.net/data/patho/Ans/en/Glucose-6-phosphate-dehydrogenase-deficiency.pdf (Sist oppdatert: Mars 2015).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Septocaine. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2019).
  7. Lexicomp in UpToDate. Benzocaine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 18. november 2020).
  8. RELIS database 2019; spm.nr. 13675, RELIS Vest (www.relis.no)
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Midazolam. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. oktober 2018).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracetamol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. oktober 2019).
  11. RELIS database 2015; spm.nr. 5690, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  12. Najafi N, Van de Velde A et al. Potential risks of hemolysis after short-term administration of analgesics in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. J Pediatr. 2011; 159(6): 1023-8.
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ibux. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. september 2020).
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Apocillin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. januar 2020).
  15. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain Dental adrenalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2019).
  16. Cefalu JN, Joshi TV et al. Methemoglobinemia in the Operating Room and Intensive Care Unit: Early Recognition, Pathophysiology, and Management. Adv Ther 2020; 37: 1714–23.
  17. Josef TP. Methemoglobinemia. Version 42.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2020).