Når avslutte prevensjon ved menopause?
Fråga: Frisk, normotensiv, normalvektig, ikke-røkende kvinne midt i 50-årene som siste to årene har hatt svært sparsomme menstruasjonsblødninger. De siste to årene hatt hun hatt lette hetetokter om nettene. Hun har en årrekke brukt Synfase. Hun bør vel seponere p-pillen før kontroll av FSH/LH/østradiol? I så tilfelle når kan en ta blodprøven etter seponering for å unngå p-pille påvirkning av blodprøvesvarene? Når kan en med sikkerhet si at hun er i menopause og prevensjon ikke lengre er nødvendig?
Sammanfattning: Blodprøver er vanligvis ikke nødvendig for å diagnostisere menopause eller klimakteriet. Hormonell utredning er vanskelig å tolke, da dette bare gir et øyeblikksbilde, og det i perimenopause er store svingninger i hormonnivået. Bruk av hormonelle prevensjonsmidler vil påvirke nivået av FSH/LH/østradiol, slik at det ikke er mulig å gjennomføre hormonell utredning uten først å seponere prevensjonsmidlet. Hormonspiral (som prevensjon og endometriebeskyttelse) kan kombineres med østrogenstilskudd dersom det oppstår behandlingskrevende vasomotoriske symptomer etter seponering av p-pillene.
Svar: Menopausen defineres som tidspunkt for siste menstruasjon, og kan først fastslås etter 12 måneder amenoré. I perioden før amenoré er det vanlig med uregelmessig menstruasjon, og denne perioden (perimenopause) er første del av klimakteriet/overgangsalderen. Vanligvis stilles diagnosen kun basert på kliniske funn, og kontroll av hormonnivåer er ikke nødvendig med mindre klimakterielle plager oppstår hos relativt unge kvinner, ved hysterektomi eller innlagt hormonspiral. Hormonell utredning gir bare et øyeblikksbilde, og i perimenopause er det store svingninger i hormonnivået. Medianalder for menopause er i Norge 52,9 år (1, 2).
Vi har ikke funnet dokumentasjon på hvor lang tid det vil ta etter seponering av p-piller før påvirkning av verdiene for FSH/LH/østradiol opphører, men etter vår vurdering vil man ved å vente en sykluslengde i stor grad ha redusert muligheten for slik påvirkning. Vi kan ikke utelukke at hos noen kvinner kan p-pilleeffekten medføre enda lengre påvirkning av kvinnens hormonbalanse.
De blødningene som oppstår i den tablettfrie perioden ved bruk av kombinasjons p-piller er ikke egentlig menstruasjonsblødninger, men defineres som bortfallsblødninger. Det at disse blødningene har blitt svært sparsomme kan være en indikasjon på at menopause faktisk har inntruffet. Dette kan ikke fastslås uten å seponere p-pillene, og så se om blødningene opphører. I prinsippet må det da gå 12 måneder før menopause kan fastslås.
Det kommer ikke frem om kvinnen opplever hetetokter gjennom hele syklus, eller om dette kun oppleves i de tablettfrie ukene på Synfase. Etinyløstradiol som er østrogenkomponenten i Synfase er mer potent enn de østrogenvariantene som inngår i preparater for menopausal hormonterapi (MHT), og østrogeninnholdet i kombinasjons p-piller er mer enn høyt nok til å dempe vasomotoriske symptomer som hetetokter. Perimenopausale kvinner som bruker p-piller vil derfor vanligvis ikke oppleve vasomotoriske symptomer i den delen av syklus der de inntar østrogen, men en del opplever slike symptomer i den tablettfrie uken (3).
Kvinnen er i en alder der sjansen for å bil gravid i utgangspunktet er liten, men så lenge menopause er uavklart bør hun bruke prevensjon inntil dette er avklart. Det vil ikke være mulig å fastslå menopause ved 12 måneders amenoré eller blodprøver så lenge hun bruker hormonell prevensjon.
Kvinner over 50 år anbefales vanligvis ikke å bruke østrogenholdige prevensjonsmidler, selv i fravær av andre risikofaktorer (4). Ved ønske om hormonell prevensjon vil hormonspiral med innhold av levonorgestrel være et alternativ. Mirena har i tillegg til indikasjon antikonsepsjon godkjent indikasjon for beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen (5). Hormonspiral kan altså kombineres med østrogenstilskudd dersom det oppstår behandlingskrevende vasomotoriske symptomer etter seponering av p-pillene.
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 6. november 2020).
- Norsk gynekologisk forening. Klimakteriet. Veileder i gynekologi 2015. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/ (Publisert: 2015)
- Allen R. Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use. Version 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. november 2020).
- Martin K. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. juni 2020).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirena. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. juni 2020).