Labetalol og smerter i brystknopp etter amming
Fråga: En pasient behandles med labetalol (Trandate) tabletter for hypertensjon. Etter fødsel, for flere uker siden, har kvinnen fått smerter i bryst og brystknopp etter amming. Hun har ikke smerter under ammingen. Andre mulige årsaker enn legemiddelbruken er forsøkt utelukket, blant annet har pasienten fått en antibiotikakur med tanke på en eventuell infeksjon. Helsesykepleier er kjent med at enkelte andre blodtrykkssenkende legemidler hjelper ved Raynauds fenomen i brystknoppene. Det at pasienten opplever symptomer som ligner på Raynauds fenomen under blodtrykksbehandling med labetalol blir vel motsatt av forventet effekt? Kan pasientens smerter skyldes behandlingen med labetalol?
Sammanfattning: Labetalol er ikke kjent å kunne gi Raynauds fenomen. Derimot er forverring av symptomene ved allerede eksisterende RF en kjent, svært sjelden bivirkning av legemidlet. Det kan være andre årsaker til pasientens smerter enn legemiddelbehandlingen, som for eksempel at smertene etter amming skyldes vasospasmer eller Raynauds fenomen. Ved smerter fra brystknoppene etter amming og manglende effekt av behandling mot candida-mastitt bør en lege gjøre en anamnese og klinisk undersøkelse med tanke på Raynauds fenomen eller vasospasmer som mulig årsak. Legen som behandler pasientens hypertensjon bør gjøre en vurdering av om pasientens blodtrykksbehandling skal endres eller ikke på bakgrunn av dette.
Svar: Labetalol og andre mulige årsaker til smerter i brystknopp
Forverring av symptomene ved allerede eksisterende Raynauds fenomen (heretter forkortet RF) er angitt som en kjent, svært sjelden (<0,01%) bivirkning i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for labetalol. RF er derimot ikke spesifikt angitt som en kjent bivirkning. SPC anbefaler å utvise forsiktighet med bruk av labetalol hos pasienter med perifer arteriesykdom, som for eksempel RF, siden labetalol kan forverre symptomene (1). Det kan være andre årsaker enn legemiddelbehandlingen til pasientens smerter i bryst og brystknopper etter amming, som for eksempel at pasientens smerter skyldes sammentrekning av blodårer (vasokonstriksjon), kramper i blodårene (vasospasme) eller RF.
Raynauds fenomen og legemiddelbehandling
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) oppgir at primær RF er en tilstand uten kjente årsaker og uten kjente underliggende sykdommer. Det synes å foreligge en genetisk disposisjon. Utløsende faktorer kan være kulde, emosjoner eller brå temperaturendringer, uavhengig av temperaturen i omgivelsene. Sekundær RF skyldes komplikasjoner av eller er assosiert med underliggende sykdommer (2).
RF er anfallsvise spasmer i arterier som forsyner fingre eller tær, og i sjeldnere tilfeller nese, brystknopp og tungetipp. RF kan oppstå i brystknoppene om disse blir eksponert for kulde, og er et kjent ammeproblem som skyldes temperatursjokk når barnet slipper brystknoppen. Ved smerter fra brystknoppene og manglende effekt av behandling mot candida-mastitt, bør RF vurderes. Brystknoppene følger da typisk forløp for RF med trefasiske fargeforandringer. Anfall som varer sekunder til få minutter omtales ofte som vasospasme, og ikke RF, og slike anfall får heller aldri den typiske trefasiske fargeendringen. Vasokonstriksjon i brystknoppen forekommer særlig hos ammende, og ofte når barnet slipper brystet (2).
Diagnosen RF stilles ved anamnese og klinisk undersøkelse. Typisk sykehistorie er episoder med nedsatt blodtilførsel (iskemi) etterfulgt av økt blodtilførsel (hyperemi). Huden gjennomgår typisk fargeforandring fra hvit, til blå, til rød (blek, cyanotisk, erytem). Fargeforandringene er som regel ledsaget av en strammende følelse i hvit og blå fase, og brennende smerte i rød fase. Alle faser behøver ikke alltid å være tydelige for å kunne sette en diagnose (2).
NEL oppgir at kvinner som opplever smertefull vasokonstriksjon av brystknoppen bør rådes til å amme under varme forhold, eventuelt ved å holde kroppen varm gjennom god bekledning. I tillegg bør vasokonstriktorer som nikotin og koffein unngås. Ved begynnende symptomer bør brystknoppen varmes (2).
Vasodilaterende legemidler benyttes i behandlingen av primær RF, men kvaliteten på tilgjengelige studier er dårlig. Det mangler dokumentasjon for effekt og sikkerhet for bruk av legemidler og også faglige retningslinjer. NEL angir legemiddelgruppen kalsiumantagonister, som brukes i behandling av hypertensjon, som førstevalg ved legemiddelbehandling av RF. Som en foreslått dosering angis 10 mg nifedipin (Adalat Oros) tabletter tre ganger daglig, med en titrering opp til respons (inntil 180 mg per døgn), og eventuelt kalsiumantagonistene felodipin eller amlodipin som andrevalg (2). Alfa- og betablokkere til behandling av hypertensjon, som labetalol, oppgis ikke som et behandlingsalternativ.
En artikkel i JAMA fra 2013 tar for seg RF som en underdiagnostisert årsak til smerte i brystknopper hos ammende. Artikkelen er basert på en retrospektiv gjennomgang av en pasientdatabase med 22 kasuistikker på ammende mødre som passer til diagnosekriteriene for RF. Blant de 22 pasientene var tidligere behandling for candida-mastitt ikke effektiv hos 20 av disse (90%). Av de 12 som tolererte forsøksbehandling med nifedipin rapporterte 10 pasienter (83%) nedsatt smerte i brystknoppene eller opphør av smerte (3).
Overgangen av nifedipin til morsmelk er minimal og legemidlet kan brukes under amming. Ingen negative effekter er rapporter hos barn som er blitt ammet av mor som har blitt behandlet med nifedipin (4-6).
Nifedipin vil kunne redusere blodtrykket til pasienten. Ved indikasjonen hypertensjon doseres nifedipin initialt med 20 mg en gang daglig. Vanlig vedlikeholdsdose er 30 mg en gang daglig, og dosen kan økes til 60 mg daglig ved behov (7).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trandate. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. mai 2016).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Raynauds fenomen. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. februar 2019).
- Barrett ME, Heller MM et al. Raynaud phenomenon of the nipple in breastfeeding mothers: an underdiagnosed cause of nipple pain. JAMA Dermatol 2013; 149 (3): 300-6.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Nifedipin. Amming og legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Søk: 16. desember 2020).
- National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Nifedipine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 1. mai 2019).
- RELIS database 2020; spm.nr. 8105, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adalat Oros. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. november 2020).