Bisfosfonat peroralt og partiell ventrikkelreseksjon
Fråga: Kan pasient som for flere tiår siden er behandlet med partiell ventrikkelreseksjon, ad modum Billroth II (BII), behandles med bisfosfonat peroralt? Eller er partiell ventrikkelreseksjon kontraindikasjon?
Sammanfattning: Partiell ventrikkelreseksjon er ikke angitt som kontraindikasjon ved bruk av alendronat. Kirurgiske inngrep i øvre gastrointestinaltrakt andre enn pyloroplasti er angitt under advarsler og forsiktighetsregler SPC for alendronat, men det må vurderes om partiell ventrikkelreseksjon ad modum BII kan forhindre passasje og derved gi økt risiko for øsofaguserosjon. Vi anbefaler at nytte og potensiell risiko knyttet til alendronat vurderes individuelt, særlig med tanke på at det er flere tiår siden den aktuelle pasienten ble operert. Dersom det velges å starte bisfosfonat peroralt, bør pasienten bør få beskjed om å slutte å ta bisfosfonat og oppsøke lege hvis det oppstår symptomer på øsofagale irritasjoner.
Svar: Abdominale smerter, dyspepsi, forstoppelse, diaré, flatulens, øsofagal ulcus, dysfagi, oppblåst mage og sure oppstøt er angitt som vanlige (<10%) bivirkninger i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for alendronat. Kvalme, brekninger, gastritt, øsofagitt, øsofagale erosjoner, melena angis som mindre vanlige (<1%), og øsofagal striktur, orofaryngeal ulcerasjon, øvre gastroinointestinale PUBs (perforasjon, ulcus, blødning) som sjeldne (<0,1%) bivirkninger av alendronat (1).
Partiell ventrikkelreseksjon er ikke angitt i SPC som kontraindikasjon ved bruk av alendronat. Det angis i SPC for alendronat at legemidlet ikke bør gis til pasienter med sykdommer i øvre gastrointestinaltraktus som kan forhindre passasje og derved gi økt risiko for øsofaguserosjon (1, 2). Som kontraindikasjon er abnormiteter i spiserøret og andre faktorer som kan forsinke øsofagal tømming, som for eksempel striktur eller akalasi, angitt for alendronat (1).
Under avsnittet om advarsler og forsiktighetsregler angis det i SPC at alendronat kan forårsake lokal irritasjon av slimhinnen i øvre del av gastrointestinaltraktus. Fordi det er fare for forverring av grunnsykdommen, bør det utvises forsiktighet når alendronat blir gitt til pasienter med aktive øvre gastrointestinale problemer, som for eksempel dysfagi, øsofagale lidelser, gastritt, duodenitt, ulcera, eller med nylig (innenfor siste år) alvorlig gastrointestinal sykdom som peptisk ulcer eller aktiv gastrointestinal blødning eller andre kirurgiske inngrep i øvre gastrointestinaltrakt enn pyloroplasti (1).
Ved BII-reseksjon trekkes en del av tynntarmen opp mot og skjøtes sammen med gjenværende rest av magesekk. Maten vil på denne måten ikke passere tolvfingertarmen før den når resten av tynntarmen. Vi har ved litteratursøk ikke funnet rapporter på at BII-reseksjon er assosiert med øsofaguserosjon eller andre komplikasjoner relatert til bruk av perorale bisfosfonater, annet enn ved samtidig hiatushernie hos pasienten (3). I en gjennomgang av åtte pasienter, som hadde gjennomgått total eller partiell gastrektomi, ble ingen alvorlige bivirkninger observert etter ett års behandling med alendronat 5 mg daglig eller 35 mg ukentlig. Alendronatbehandlingen ble godt tolerert. Det hadde i gjennomsnitt gått 16 år siden operasjonen (4). Det foreligger en enkeltrapport på en pasient som etter en total gastrektomi med Roux-en-Y anastomose (gastrisk bypass) og en måneds behandling med 10 mg alendronat utviklet et anastomoseulcus (5). Etter bariatrisk kirurgi ved overvekt er det angitt at bruk av bisfosfonat kan gi økt risiko for gastrointestinalt ulcus grunnet redusert størrelse på ventrikkelen (6).
Siden det er rapportert øsofagale reaksjoner blant pasienter som tar alendronat, bør leger være oppmerksomme på ethvert tegn eller symptom som kan indikere en eventuell øsofagal reaksjon. Pasientene bør få beskjed om å slutte å ta alendronat og oppsøke lege hvis de får symptomer på øsofagale irritasjoner som dysfagi, smerte ved svelging eller retrosternale smerter samt ny eller forverret halsbrann (1).
Risikoen for alvorlige øsofagale bivirkninger synes å være større for pasienter som ikke tar alendronat som forskrevet og/eller som fortsetter å ta alendronat etter at de har fått symptomer som kan tyde på øsofagal irritasjon. Det er svært viktig at pasientene både får og forstår alle doseringsanvisningene. Pasientene bør informeres om at hvis ikke anvisningene følges, kan det medføre øsofagale problemer. Omfattende kliniske studier viste ingen økt risiko, men det har kommet noen få rapporter om gastrisk og duodenalt ulcus etter markedsføring. Noen av disse var alvorlige og medførte komplikasjoner (1).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2020).
- Bandlien CL, Basso T. Osteoporosemidler. Utposten 2016; 5: 44-45.
- Kwan B, Wong J. Perforation of gastric volvulus within a giant hiatus hernia secondary to alendronate: A rare complication of bisphosphonate use. Int J Surg Case Rep. 2020; 73: 5-8.
- Iwamoto J, Uzawa M et al. Effect of alendronate on bone mineral density and bone turnover markers in post-gastrectomy osteoporotic patients. J Bone Miner Metab. 2010; 28(2): 202-8.
- Duques P, Araujo RSA et al. Esophagusenteric anastomosis ulceration caused by alendronate. Arq Gastroenterol 2001; 38: 129–31.
- Miller AD, Smith KM. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. 2006 Oct 1;63(19):1852-7.