Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av lorazepam og konvertering til diazepam



Fråga: En ung pasient med autisme og psykoseproblematikk har i forbindelse med alvorlig kataton tilstand vært innlagt og blitt startet behandling med lorazepam (Temesta). Pasienten ble utskrevet med lorazepam 2,5 mg x2 (5 mg/døgn) og har fått dette over tid. I tillegg behandles pasienten med klozapin (Leponex), litium (Lithionit) og melatonin. Lorazepam er nå trappet ned til 1,5+2,0 mg (3,5 mg/døgn). Lorazepam er forskrevet på registreringsfritak og det foreligger ulike anbefalinger med hensyn til konvertering mellom diazepam og lorazepam. Har RELIS forslag til konvertering og bytte fra lorazepam til diazepam på en mest mulig skånsom måte for en pasient som er svært sårbar for dose- og legemiddelendringer?

Sammanfattning: Lorazepam 1 mg tilsvarer omtrent diazepam 5 mg. Nedtrapping av benzodiazepiner kan være krevende og må tilpasses individuelt. Vanligvis bør nedtrapping foregå med det legemidlet pasienten behandles med, men i noen tilfeller kan det være en fordel å først bytte til et preparat med lengre halveringstid, for eksempel diazepam. Dosen bør ikke økes igjen etter å ha vært redusert under nedtrapping, men ved problemer kan forlengelse av intervallet forsøkes før videre nedtrapping.

Svar: Tabeller i internasjonale oppslagsverk angir at lorazepam 1 mg tilsvarer diazepam 5 mg (1, 2). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell antyder også at lorazepam er omtrent fem ganger så potent som diazepam (3). Det har lenge vært vurdert at doseforholdet mellom lorazepam og diazepam er omtrent 1:5 med hensyn til indusert sedasjon. En eldre nord-irsk studie angir at 10 mg diazepam gir tilsvarende sedasjon som lorazepam 2-2,5 mg (4). Doseekvivalenstabellen i Nasjonal veileder for vanedannende legemidler inneholder bare markedsførte benzodiazepiner, og følgelig ikke lorazepam. Der er det anført at det burde være unødvendig å bruke de midlene som det må søkes godkjenningsfritak for, da den kliniske effekten av samtlige av benzodiazepinene, er nokså lik (5).

Legemidlene har litt ulik farmakokinetikk med hensyn til at diazepam både har aktive metabolitter og vesentlig lengre halveringstid enn lorazepam, men dette er av mindre betydning ved kontinuerlig behandling. Lang halveringstid kan være en fordel ved nedtrapping da det reduserer risiko for gjennombrudd av seponeringssymptomer og kan redusere doseringshyppighet (5, 6).

Nasjonal veileder for vanedannende legemidler er nokså generell, men anbefaler blant annet at dosen aldri økes igjen etter å ha vært redusert under nedtrapping. Dersom pasienten får problemer med abstinenssymptomer og vegrer seg mot fortsatt nedtrapping, kan forlengelse av intervallet likevel forsøkes før videre nedtrapping (5). En oppdatert veileder for vanedannende legemidler er til høring og er forventet ferdigstilt i løpet av våren 2021 (7).

Nedtrapping av benzodiazepiner kan være krevende og må tilpasses individuelt. Generelt anbefales en reduksjon på omtrent 10% av dosen hver annen uke, men at nedtrappingshastigheten kan reduseres mot slutten av forløpet. Vanligvis bør nedtrapping foregå med det legemidlet pasienten behandles med, men for preparater med svært kort halveringstid vil det i noen tilfeller være en fordel å først bytte til et preparat med lengre halveringstid, for eksempel diazepam (6). For noen legemidler kan det også være en praktisk utfordring å dele tabletter til lav nok dosering ved nedtrapping.

For ordens skyld nevnes at samtidig behandling med klozapin og benzodiazepiner kan gi additive farmakodynamiske effekter og økt risiko for hypotensjon, respirasjonsdepresjon og nedsatt bevissthet. Dette er rapportert for diazepam, men det er grunn til å tro at dette gjelder generelt for benzodiazepiner på grunn av deres svært like virkningsmekanisme. Selv om risikoen angis som relativt liten bør pasienten følges opp med tanke på CNS-depresjon, siden enkelte av rapportene har angitt dramatiske symptomer (8).

Referenser:
  1. Bystritski A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Version 46.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. november 2020).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Benzodiazepine-withdrawal schedule and symptoms (Drug Consults). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mai 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Lorazepam. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 7. juli 2020).
  4. Dundee JW, McGowan WA et al. Comparison of the actions of diazepam and lorazepam. Br J Anaesth 1979; 51(5): 439-46.
  5. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder - vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler (Sist oppdatert: 13. august 2018).
  6. Baandru L. Nedtrapning af benzodiazepiner - håndtering i klinisk praksis. Rationel farmakoterapi 2015; 12: 1-2.
  7. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder - vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-veileder-for-vanedannende-legemidler (Sist oppdatert: 10. oktober 2020).
  8. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 14. januar 2021).