Behandling av nevropatiske smerter under graviditet
Fråga: En kvinne i 30-årenen har nevropatiske smerter i thorax på grunn av medfødt eksostose i Th4 og påvirkning på medulla. Hun har effekt av behandling med amitriptylin (Sarotex). Nå ønsker hun svangerskap. Foreligger det noen studier/råd om andre legemidler for nevropati i svangerskap? Pasienten har også en komponent av nedstemthet/angst, men dette har ikke nødvendigvis behov for medikamentell behandling i svangerskapet.
Sammanfattning: Behandling av mors nevropati under svangerskap må vurderes med hensyn til forventet behov/nytte for mor og eventuell risiko for barnet/svangerskapsforløpet. Det er ikke sikre holdepunkter for teratogenisitet eller alvorlige komplikasjoner ved bruk av amitriptylin eller duloksetin, men informasjonen er begrenset og slike effekter kan ikke sikkert utelukkes. Både amitriptylin og duloksetin kan gi neonatale reaksjoner hos barnet etter fødsel, noe som eventuelt bør informeres om og følges opp på fødeavdelingen. Gabapentin og pregabalin anbefales ikke til gravide på grunn av lite erfaring med bruk mot nevropatisk smerte i denne pasientgruppen.
Svar: RELIS har flere ganger de siste årene utredet bruk av legemidler som benyttes mot nevropatiske smerter under svangerskapet og oppsummert følgende for amitriptylin, duloksetin, gabapentin og pregabalin som har nevropatiske smerter som godkjent indikasjon:
Amitriptylin
Dokumentasjon for bruk av amitriptylin under graviditet er begrenset. Det er ikke vist noen klar økning i risiko for medfødte misdannelser, verken for amitriptylin eller trisykliske antidepressiva (TCA) generelt, men en mindre risikoøkning kan ikke sikkert utelukkes. Noen studier har vist en sammenheng mellom bruk av TCA og økt risiko for spontanabort, prematur fødsel og preeklampsi, men kausalitetsforholdet er uavklart. Bruk av amitriptylin tett opp mot fødsel kan gi seponeringssymptomer (irritabilitet, tremor og kramper) hos nyfødte og for tidlig fødsel (1-3). Ved en eventuell seponering av amitriptylin i slutten av svangerskapet, bør nedtrapping skje langsomt for å unngå seponeringsreaksjoner hos mor. Hvis nedtrapping av amitriptylin er aktuelt bør dette da startes i god tid før termin, minimum fire uker (1, 2).
Duloksetin
Det foreligger også begrenset dokumentasjon på bruk av duloksetin i svangerskap, men det er foreløpig ikke noe som tyder på en økt risiko for fosterskade, for tidlig fødsel, dødfødsel eller komplikasjoner hos den nyfødte. Studier som har undersøkt legemiddelgruppen duloksetin tilhører, serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), har antydet en mulig økt risiko for for tidlig fødsel og komplikasjoner hos den nyfødte. Det kan ikke utelukkes at komplikasjonene knyttet til for tidlig fødsel er relatert til underliggende sykdom, eller av gestasjonsalder ved fødsel. Data om risiko for spontanabort er motstridende. Ved bruk av SNRI opp mot fødselen kan noen spedbarn få ulike neonatale reaksjoner, inkludert tremor, irritabilitet, slapphet, søvnforstyrrelser samt endret gråte- og spisemønster (4, 5).
Gabapentin og pregabalin
Gabapentin og prepgabalin er antiepileptia og erfaringen ved bruk til gravide stammer i all hovedsak fra behandling av epilepsi. Dette gjør det utfordrende å skille legemidlenes eventuelle bidrag fra effekter av grunnsykdom og samtidig bruk av andre antiepileptika. Basert på tilgjengelige data, foreligger det ikke klar evidens for at bruk av gabapentin i graviditeten gir en økt risiko for fosterskader, men dokumentasjonsgrunnlaget er sparsomt (6). Det er foreløpig enda mindre data på bruk av pregabalin hos gravide, og økt risiko for medfødte misdannelser kan ikke utelukkes. Pregabalin frarådes derfor brukt til behandling av gravide (7). Som med alle sentraltvirkende substanser, kan bruk av gabapentin eller pregabalin i svangerskapet og nær fødsel være assosiert med abstinenssymptomer etter fødsel (6).
Behandling
Behandling av mors nevropati under svangerskap må vurderes med hensyn til forventet behov/nytte for mor og eventuell risiko for barnet/svangerskapsforløpet. Ubehandlede, sterke smerter kan øke risikoen for maternalt stress, hypertensjon, søvnvansker og depresjon og vil derfor kunne utgjøre en risiko for både mor og foster. Ikke-farmakologisk behandling bør alltid forsøkes først og kontinueres selv om det også er behov for smertestillende legemidler. Det foreligger ingen spesifikke retningslinjer for valg av analgetika hos gravide, og valg av preparat må blant annet baseres på type smerte og smerteintensitet (2). Neonatale symptomer knyttet til mors legemiddelbehandling under graviditeten oppstår vanligvis innen to dager etter fødsel og er oftest selvbegrensende. Fødselsavdeling bør derfor informeres om mors legemiddelbruk i tilfelle barnet trenger ekstra oppfølging de første dagene etter fødsel (2-5).
- RELIS database 2019; spm.nr. 7628, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 5999, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Uguz F. The Use of Antidepressant Medications During Pregnancy and the Risk of Neonatal Seizures: A Systematic Review. J Clin Psychopharmacol 2019; 39(5): 479-84.
- RELIS database 2020; spm.nr. 12915, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 13825, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 13821, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 5769, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)