Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av SSRI og SNRI



Fråga: Kombinasjon av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) + selektive noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) observeres brukt på indikasjon depresjon, men også for eksempel fluoksetin (Fontex) + venlafaksin (Efexor) brukt ved mer sammensatt bilde hos pasient med depresjon, angst, bulimi og tvangssymptomer. Finner ingen anbefalinger om bruk av kombinasjon SSRI + SNRI. Hva er eventuelt rasjonalet bak å kombinere disse to legemiddeltypene, med tanke på virkningsmekanisme?

Sammanfattning: SSRI og SNRI har så lignende virkningsmekanisme, effekter og bivirkningsprofil at det i utgangspunktet ikke er rasjonale for å velge kombinasjon av slike legemidler fremfor monoterapi, kombinert med andre ikke-medikamentelle tiltak ved depresjon. Dokumentasjonen for økt effekt mot depresjon ved kombinasjon av flere antidepressiva, inkludert SSRI og SNRI er svak og motstridende. Dersom man kombinerer et SSRI og SNRI bør det gjøres en grundig vurdering av det farmakokinetiske interaksjonspotensialet ettersom flere av disse legemidlene hemmer enzymer som metaboliserer andre av dem. Kombinasjon av SSRI og SNRI vil også farmakodynamisk øke risikoen for doserelaterte bivirkninger, inkludert i verste fall serotonergt syndrom.

Svar: Mange pasienter opplever ikke tilstrekkelig klinisk bedring ved behandling med SSRI eller SNRI, og det er diskusjon om hvor effektive disse legemidlene egentlig er mot depresjon (1). Utilstrekkelig effekt kan være bakgrunn for forsøk med kombinasjonsbehandling, men ettersom SSRI og SNRI har så lik virkningsmekanisme, effekter og bivirkningsprofil er det i utgangspunktet ikke rasjonale for å velge polyfarmasi fremfor monoterapi (2). Det er også fremsatt teorier om at serotonin og noradrenalin skal ha noe ulike effekter på ulike depresjonssymptomer, men dette er ikke etablert (3). Dokumentasjonen for økt effekt mot depresjon ved kombinasjon av flere antidepressiva, inkludert SSRI og SNRI er svak og motstridende (4, 5). For venlafaksin består den antatt antidepressive effekten i hemmet reopptak av både serotonin og noradrenalin (6).

Mange av SSRI og SNRI metaboliseres av CYP1A2 og/eller CYP2D6, isoenzymer som også hemmes av mange SSRI/SNRI. For eksempel hemmer fluoksetin CYP2D6, mens venlafaksin metaboliseres delvis av det samme isoenzymet. Dette gir en farmakokinetisk interaksjon og økt konsentrasjon av venlafaksin, noe som øker risikoen for bivirkninger. SSRI og SNRI er selektive, ikke spesifikke, og har til dels overlappende farmakodynamiske egenskaper slik at dette vil kunne gi doserelaterte bivirkninger, for eksempel blødning, hypomani, forstoppelse, munntørrhet, tåkesyn og i verste fall serotonergt syndrom (2, 6, 7). Dersom man velger å kombinere to antidepressiva anbefales det på generelt grunnlag å velge midler som har ulik virkningsmekanisme, begrensede farmakodynamiske effekter og få eller ingen farmakokinetiske interaksjoner (5).

Leger har full rett til å forskrive legemidler også utenfor anbefalt behandling i retningslinjer, inkludert utenfor godkjent indikasjon. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være bestemmende for hva som vurderes som forsvarlig. I Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten er det angitt at et alternativ dersom effekt av antidepressiv behandling uteblir er å kombinere to antidepressiver med ulik virkningsmekanisme eller legge til litium. Ved kombinasjon av flere medikamenter bør forskrivende lege ta hensyn til faren for farmakokinetiske interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner i form av serotonergt syndrom (med forvirring, skjelving, svetting, myoklonus og blodtrykksendring) kan forekomme når flere serotonerge medikamenter kombineres (8).

Referenser:
  1. Langaas HC, Roland PDR. Hvor effektive er egentlig SSRI mot depresjon? https://www.relis.no/ (Publisert: 6. april 2017).
  2. Palaniyappan L, Insole L et al. Combining antidepressants: A review of evidence. Advances in Psychiatric Treatment 2009; 15(2): 90-9.
  3. Pringle A, McCabe C et al. Antidepressant treatment and emotional processing: can we dissociate the roles of serotonin and noradrenaline? J Psychopharmacol 2013; 27(8): 719-31.
  4. Thase M, Connolly R. Unipolar depression in adults: Choosing treatment for resistant depression. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. november 2020).
  5. Rush J. Unipolar depression in adults: Treatment with antidepressant combinations. Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2019).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor Depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. august 2020).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. SSRIs & SNRIs. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 28. mars 2017).
  8. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. IS-1561. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Publisert: mai 2009).