Platehemmere og antikoagulasjon

Fråga: En del pasienter står på både platehemmer og antikoagulasjon, med indikasjon som f.eks. koronarsykdom og atrieflimmer. Dette medfører selvsagt en økt blødningsfare. Dette er spesielt problematisk med ustødige eldre som faller ofte. Når og i hvilke tilfeller er det riktig å seponere platehemmeren? Skal man i de fleste tilfeller seponere platehemmeren 12 måneder etter akutt koronarsykdom hos eldre? (ved stenting har man jo en fase med dobbel platehemming også). Og i hvilke tilfeller er det riktig å la eldre stå på platehemmer + antikoagulasjon over lengre tid/flere år?

Sammanfattning: Varighet av behandling med platehemmer hos pasienter som får antikoagulasjon kan og bør vurderes opp mot blødningsfare. Dobbel platehemming bør bare gis en kort periode etter stenting hos disse pasientene. Også klopidogrel kan vurderes seponert etter 6 måneder hos antikoagulerte pasienter med høy risiko for traume og blødning. Langvarig kombinasjon av antikoagulasjon og platehemmer anbefales bare i tilfeller med spesielt høy risiko for nye koronare hendelser. I tilfeller hvor man vurderer at risikoen for traumer og alvorlig blødning er høy, bør varighet av platehemmerbehandling drøftes med relevant spesialist.

Svar: Nasjonale retningslinjer angir at man ved behov for kombinasjonsbehandling med antikoagulasjon og platehemming må veie den forebyggende effekten mot økt blødningsrisiko (1, 2).

Dersom spørsmålsstillingen begrenses til atrieflimmer og koronarsykdom, er dette relativt oversiktlig illustrert av Johansen og medarbeidere i en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening fra 2016 (3):

• Hos pasienter med atrieflimmer og hjerneinfarkt anbefales antikoagulasjon som monoterapi.
• Hos pasienter med atrieflimmer og stabil koronarsykdom uten stentimplantasjon anbefales antikoagulasjon som monoterapi.
• Etter stentimplantasjon anbefales hos atrieflimmerpasienter antikoagulasjonsbehandling og dobbel platehemming i 1-6 måneder, etterfulgt av antikoagulasjon og klopidogrel i inntil ett år, etterfulgt av antikoagulasjon som monoterapi.
• Langvarig kombinasjon av antikoagulasjon og platehemmer anbefales bare i spesielle tilfeller. For eksempel hos pasienter med atrieflimmer og hjerneslag/transitorisk iskemisk anfall med arteriestenoser og stentinnlegg i pre- og intracerebrale kar (3). Europeiske konsensusdokumenter angir også stenting av venstre kransarterie, proksimal bifurkasjon og gjentatte infarkter (4).

Varigheten av platehemmerbehandling har imidlertid vært gjenstand for diskusjon både før og etter Johansen og medarbeideres publikasjon i 2016. Europeiske retningslinjer fra 2018 angir at dobbel platehemming hos antikoagulerte pasienter bare bør gis utover en måned hos pasienter hvor anatomiske eller prosedyrerelaterte karakteristika tilsier høy iskemisk risiko. Hos pasienter med høy blødningsrisiko bør man vurdere om klopidogrel alene kan være tilstrekkelig (4, 5).

Norsk selskap for trombose og hemostase oppdaterte sine retningslinjer i 2020 og anbefaler følgende etter elektiv perkutan koronarintervensjon (PCI) med innsetting av stent hos pasienter med atrieflimmer (6):

Vi foreslår trippelterapi med peroral antikoagulasjon, acetylsalisylsyre 75 mg x 1 og klopidogrel 75 mg x 1 i 4 uker både ved ren metallstent og medikamentavgivende stent. Deretter foreslår vi peroral antikoagulasjon i kombinasjon med enten acetylsalisylsyre 75 mg x 1 eller klopidogrel 75 mg x 1 til 12 måneder etter intervensjonen. Etter 12 måneder kan man overveie peroral antikoagulasjon alene hvis pasientens koronarsykdom har vært stabil i mellomtiden.

Merknader:
1. Til pasienter som ikke har andre tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag enn koronarsykdom kan det være aktuelt å gi dobbel platehemmende behandling alene i initialfasen. Dette gjelder også kvinner under 65 år.
2. Hos pasienter med høy blødningsrisiko kan man vurdere overgang til peroral antikoagulasjon alene fra 6 måneder etter intervensjonen.
3. Hos utvalgte pasienter med svært høy blødningsrisiko kan man vurdere dobbeltbehandling med peroral antikoagulasjon + klopidogrel som et alternativ til initial trippelbehandling.

En amerikansk konsensusanbefaling publisert i februar 2021 angir at pasienter med atrieflimmer som får antikoagulasjonsbehandling og gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI) bare bør gis dobbel platehemming i kort tid (opp til en uke) etter PCI, og at man deretter bør gi antikoagulant og klopidogrel i 6-12 måneder og deretter kun antikoagulant. Seponering av klopidogrel etter 6 måneder kan vurderes hos pasienter med høy blødningsrisiko eller lav iskemisk risiko (7).

En nederlandsk forskningsgruppe har også sammenstilt råd for mono-, dobbel-, og trippel antitrombotisk behandling, hvor indikasjon og behandlingslengde er angitt i tabellform med henvisning til aktuell retningslinje. Her angis avslutningsvis at kompleksiteten i retningslinjene på dette området, kan medføre at pasienter utilsiktet får lengre behandling enn nødvendig. Dersom man mistenker at behandlingen avviker fra retningslinjene bør instituerende lege kontaktes. Deres erfaringer tilsier at platehemmer ofte kan stoppes og unødvendig høy blødningsrisiko unngås (8).

Referenser:

1. Helsedirektoratet (2017). Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom nettdokument. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 05. mars 2018). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom
2. Helsedirektoratet (2017). Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag nettdokument. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 27. april 2020). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag
3. Johansen H., Rutherford OW et al. Nye antikoagulasjonsmidler i kombinasjon med platehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1543-6.
4. Lip GYH., Collet J et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019; 21(2): 192-193.
5. Neumann F, Sousa-Uva M. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40(2): 87-165.
6. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. https://app.magicapp.org/#/guideline/4246 (Publisert 27. mai 2020).
7. Angiolillo DJ. Bhatt DL. et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective: 2021 Update. Circulation 2021; 143(6): 583-596.
8. van Uden RCAE, Houtenbos I et al. Guidelines for mono, double and triple antithrombotic therapy. Postgrad Med J. 2021 Jan 13:postgradmedj-2020-138938