Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat og Raynauds fenomen, svettetendens og samtidig iloprost



Fråga: En lege erfarer at pasienter, særlig unge slanke jenter, også uten revmatisk sykdom som bruker ADHD-medisiner har Raynauds fenomen eller Raynaud-lignende plager. Raynauds fenomen kan være bivirkning av metylfenidat (Concerta) (1). Er det grunn til å tro at metylfenidat i betydelig grad reduserer sirkulasjonen i små kar og derfor burde være seponert hos pasient med kjent systemisk sklerose som er plaget med Raynauds fenomen? Bør metylfenidat seponeres under planlagt iloprostbehandling (i løpet av en måneds tid) for optimal effekt? Den aktuelle pasienten har også hatt uttalt svette under armene siste året. Kan metylfenidat forklare svettetendensen?

Sammanfattning: Raynauds fenomen er angitt som en svært sjelden bivirkning i SPC til metylfendidat. Noen få enkeltrapporter har beskrevet utvikling av den autoimmune sykdommen systemisk sklerose med Raynauds fenomen etter måneders bruk av metylfenidat. Ekstra årvåkenhet anbefales ved bruk av metylfenidat hos pasienter med systemisk sklerose. Vi har ikke funnet relevante interaksjoner mellom iloprost og metylfenidat, men det utelukker ikke at de kan forekomme. Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilråder at metylfenidat burde seponeres ved systemisk sklerose og Raynauds fenomen eller under iloprostbehandling. Feber og hetetokter er angitt som kjente, henholdsvis vanlig og mindre vanlig, bivirkninger av metylfenidat.

Svar: Som svært sjeldne (<0,1%) bivirkninger av metylfenidat nevnes Raynauds fenomen og perifer kuldefølelse i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for metylfenidat. Frekvensen for perifer kuldefølelse angis på grunnlag av kliniske studier med barn og ungdom, og i kliniske studier med voksne pasienter rapporteres høyere frekvens (1). Perifer kuldefølelse angis som en vanlig bivirkning av metylfenidat kapsler med modifisert frisetting (Ritalin), fra kliniske studier hos voksne pasienter som ble rapportert med en høyere frekvens enn hos barn og ungdom. Raynauds fenomen er nevnt som en svært sjelden bivirkning (2).

Metylfenidat er et sentralstimulerende legemiddel. Metylfenidat antas å virke mot ADHD ved å øke dopaminerg og noradrenerg aktivitet i prefrontale cortex (1). Perifere effekter av metylfenidat inkluderer blant annet vasokonstriksjon. Vasokonstriksjon i hudkar medieres hovedsakelig av det sympatiske nervesystemet via noradrenalin ved bruk av metylfenidat, men også deksamfetamin/amfetamin og atomoksetin har noradrenerge effekter (3). Det er, slik vi ser det, ingen grunn til å tro at metylfenidat i betydelig grad reduserer sirkulasjonen i små kar.

En litteraturgjennomgang fra 2020 kombinert med en serie på tre kasuistikker tok utgangspunkt i at metylfenidat fram til da har vært assosiert med Raynauds fenomen, men ikke med systemisk sklerose. Forfatterne har beskrevet tre pasienter ved en revmatologisk klinikk som utviklet systemisk sklerose etter bruk av metylfenidat. Alle tre tilfellene hadde Raynauds fenomen, hudforandringer, patologisk kapillaroskopi og positiv ANA. Symptomene oppsto og ble forverret i løpet av flere måneder etter bruk av metylfenidat og avtok etter seponering. Dette er den første rapporten i litteraturen om en årsakssammenheng mellom metylfenidat og utvikling av systemisk sklerose. Det konkluderes med at pasienter behandlet med sentralstimulerende midler bør følges nøye for bivirkninger som Raynauds fenomen og hudforandringer. To av pasientene prøvde reinnsetting av metylfendidat, men symptomene dukket da opp enda tidligere ved andre og tredje eksponering. Forfatterne konkluderte med at metylfenidatbehandling, hos følsomme individer, kan forverre og i sjeldne tilfeller føre til Raynauds fenomen og systemisk sklerose etter måneders bruk (4).

I en retrospektiv kasus-kontroll-studie ble sammenhengen mellom CNS-stimulerende behandling og Raynauds fenomen undersøkt hos 32 pasienter med Raynauds fenomen og 32 pasienter i kontrollgruppen. En assosiasjon ble sett mellom forekomst av Raynauds fenomen og tildligere eller pågående behandling med metylfenidat eller deksamfetamin (5).

Vurdering av videre behandling med metylfenidat må gjøres på grunnlag av effekt og bivirkningsprofil hos den aktuelle pasienten. Ved søk i legemidlenes SPC og i interaksjonsdatbaser har vi ikke funnet noen interaksjoner mellom metyfendiat og iloprost (1, 6-9), men det utelukker ikke at interaksjoner likevel kan forekomme. En annen kilde angir at kombinasjonen iloprost inhalasjon og metylfenidat bør unngås når iloprost brukes i behandling av pulmonal hypertensjon (10), men vi finner ingen informasjon om at kombinasjonen bør unngås ved bruk av iloprost intravenøst ved andre indikasjoner.

Forsiktighet bør utvises hos pasienter som behandles med metylfenidat og andre legemidler som kan øke blodtrykket (1). Dersom metylfendiat gir hypertensjon hos pasienten, bør seponering vurderes. Iloprost senker blodtrykket, og virker gjennom å spesifikt binde seg til cellenes prostacyklinreseptorer og derigjennom øke intracellulært cAMP. Mulighetene for å lege iskemiske skader forbedres gjennom gunstig påvirkning av mikrosirkulasjon i iskemisk vev. Den eksakte virkningsmekanisme er ikke kjent, men flere observerte effekter antas å bidra til virkningen. Det er blant annet sett at aktivering, aggregasjon og adhesjon av trombocytter hemmes og at frisetting av cytotoksiske og vasokonstringerende stoffer reduseres. Likeledes reduseres frisetting av frie radikaler og proteolytiske enzymer fra leukocytter. Arterioler og små vener dilateres. Fibrinolysen aktiveres og endotelcellenes funksjon beskyttes (for eksempel reduksjon av kapillærpermeabiliteten) (6).

Pyreksi, eller feber, og hetetokter er i SPC angitt som henholdsvis en vanlig (<10%) og en mindre vanlig (<1%) bivirkning ved bruk av metylfenidat. Hetetokter er rapportert i kliniske studier hos voksne (1). Det kan gi svettetendens.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. august 2020).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2020).
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 10547, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. Meridor K, Levy Y. Systemic sclerosis induced by CNS stimulants for ADHD: A case series and review of the literature. Autoimmun Rev. 2020; 19(1): 102439.
  5. Rydberg D, Bradley T. Raynauds fenomen som biverkan till ADHD-behandling. Läkartidningen 2008; 50(105): 3662-3.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ilomedin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2020).
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 11. februar 2021).
  8. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 11. februar 2021).
  9. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 11. februar 2021).
  10. PDR Prescribers digital reference. iloprost - Drug Summary. https://www.pdr.net/drug-summary/Ventavis-iloprost-1709