Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler ved slimproblematikk



Fråga: En pasient med tidligere hjerneslag og PEG-sonde har slimproblematikk. Det blir brukt glykopyrron (Robinul) som behovslegemiddel ved ekstrem slimproduksjon, som periodevis blir hyppig brukt. Hvilket annet alternativ finnes for denne type slimproblematikk? Finnes det et legemiddel som kan brukes daglig, slik at man unngår disse "toppene" med mye slimproduksjon? Kan skopolamin (Scopoderm) plaster være et alternativ?

Sammanfattning: Det finnes ingen legemidler på det norske markedet som har godkjent indikasjon for å redusere slimproduksjon i luftveiene. Antikolinergika synes å være den eneste legemiddelgruppen som omtales ved slik problematikk. Glykopyrron foretrekkes fremfor atropin og skopolamin i livets sluttfase på grunn av mindre påvirkning av sentralnervesystemet. Transdermal skopolamin vil gi en systemisk effekt og dermed også påvirke muskarine reseptorer i luftvegene som regulerer spytt- og slimproduksjon i munn, svelg og luftveier. Det er behandlende lege som må vurdere hva pasienten skal behandles og som er ansvarlig for eventuell legemiddelbehandling.

Svar: Det finnes ingen legemidler på det norske markedet som har godkjent indikasjon for å redusere slimproduksjon i luftveiene. Antikolinergika synes å være den eneste legemiddelgruppen som omtales ved slik problematikk.

Stimulering av muskarine, kolinerge reseptorer (subtype M3) er sentralt i regulering av spytt- og slimproduksjon i munn, svelg og luftveier. Antikolinerge legemidler, som glykopyrron, skopolamin og atropin, vil derfor motvirke hypersalivasjon og slimproduksjon i luftvegene (1). Hemming av spyttsekresjonen er mer uttalt for skopolamin og glykopyrron enn for atropin. Den vagolytiske virkningen på hjertet (takykardi) er sterkest for atropin. Glykopyrron er et kvartært amin og passerer derfor, i motsetning til de tertiære aminene skopolamin og atropin, ikke over blod-hjerne-barrieren til sentralnervesystemet. Skopolamin passerer blod-hjerne-barrieren også ved lave doser. Skopolamin i høyere doser har en uttalt sederende effekt (2).

I en artikkel om livets sluttfase oppgis det at ved plagsom luftveissekresjon foretrekkes glykopyrron fremfor atropin og skopolamin på grunn av mindre påvirkning av sentralnervesystemet da legemidlet ikke krysser blod-hjerne-barrieren (3). I de nasjonale faglige råd for lindring i livets sluttfase er det angitt at man skal vurdere legemiddelbehandling av surkling i sentrale luftveier med et antikolinergikum, som for eksempel glykopyrron. Det er videre angitt at glykopyrron i slike tilfeller brukes utenfor godkjent indikasjon, men basert på internasjonal konsensus med angitte doseringer og monitoreringsregime anses dette som trygt (4, 5).

Transdermal skopolamin vil gi en systemisk effekt og dermed også påvirke muskarine reseptorer i luftvegene (6). Sammenlignet med peroral tilførsel gir transdermalt administrert skopolamin mindre svingninger i serumkonsentrasjon og dermed redusert risiko for antikolinerge bivirkninger. Bivirkninger sett ved bruk av skopolaminplaster er blant annet lokal hudirritasjon. Rebound-effekter ved seponering kan også opptre med hodepine og kvalme, særlig om behandlingen har vart utover tre dager (7).

Glykopyrron har godkjent indikasjon ved blant annet anestesi og vagusindusert bradykardi, mens skopolamin har godkjent indikasjon som profylakse ved reisesyke (8a, 8b). Det er pasientens lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen. Lege kan velge å forskrive et legemiddel utenfor godkjent indikasjon (off-label). Det bør foreligge spesielle grunner dersom lege velger å gi et legemiddel utenfor godkjent indikasjon. I de fleste tilfeller vil det være mangelfull kunnskap når det gjelder effekt og bivirkninger når doser utover anbefalingene brukes. Legen påtar seg et særskilt ansvar ved forskrivning utenfor godkjent markedsføringstillatelse, og må følge pasienten tett med tanke på effekt og bivirkninger (9).

Referenser:
  1. RELIS database 2006; spm.nr. 1151, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antikolinergika. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 19. januar 2016).
  3. Harman SM, Bailey A. Palliative care: The last hours and days of life. Version 55.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. august 2020).
  4. RELIS database 2020; spm.nr. 8318, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase. (Sist faglig oppdatert: 18. september 2018).
  6. RELIS database 2006; spm.nr. 1151, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2014; spm.nr. 8733, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Robinul b) Scopoderm . https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 23. februar 2021).
  9. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.