Lisdeksamfetamin og misbrukspotensiale
Fråga: Det er spørsmål forskrivning av lisdeksamfetamin (Aduvanz) etter ønske hos pasient med ADHD og inntil nylig sporadisk bruk av cannabis og kokain i tillegg til alkohol. Har lisdeksamfetamin misbrukspotensiale?
Sammanfattning: Lisdeksamfetamin har et misbrukspotensiale, i kraft av å være et prodrug for amfetamin, men noen, små studier antyder at det gir mindre "drug-liking" enn deksamfetamin. Vi anbefaler at lisdeksamfetamin unngås brukt hos pasienter med tidligere rusproblematikk. Det anses som en fordel at lisdeksamfetamin er administrert som depotformulering, men potensialet for misbruk bør tas i betraktning før og kontrolleres kontinuerlig under behandling med lisdeksamfetamin.
Svar: Lisdeksamfetamin er et såkalt prodrug, og det er et inaktivt virkestoff som omdannes til det aktive virkestoffet deksamfetamin i kroppen. Lisdeksamfetamin metaboliseres til deksamfetamin i blodet i de røde blodcellene (1).
RELIS har nylig utredet spørsmål om sentralstimulerende legemidler og misbrukspotensiale og angir der følgende for lisdeksamfetamin: I en studie som sammenlignet farmakokinetikken til intravenøs lisdeksamfetamin med intravenøs deksamfetamin hos voksne med en historie med misbruk av sentralstimulerende førte ikke intravenøs lisdeksamfetamin til signifikant "drug-liking" ved gitt dose, i motsetning til deksamfetamin. Forfatterne konkluderer med at den gradvise konsentrasjonsøkningen til en lavere Cmax av deksamfetamin antageligvis skyldes den hastighetsbegrensende hydrolysen av prodruget i blodet. Lisdeksamfetamin har på bakgrunn av dette trolig et noe lavere misbrukspotensial enn deksamfetamin (2). Dette ble også antydet i en systematisk oversiktsartikkel fra 2014, som så på to fase-1-studier av voksne, som undersøkte "drug-liking" for lisdeksamfetamin hos voksne frivillige med tidligere misbruk av sentralstimulerende midler. Det bør bemerkes at, i tillegg til å foreligge få studier med høy grad av heterogenitet, var studiene små og behandlingen med lisdeksamfetamin var kortvarig og under kontrollerte forhold (3).
RELIS har også tidligere utredet spørsmål om krav om rusfrihet ved bruk av sentralstimulerende og viser til at det i Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er anbefalt at det kan dokumenteres rusfrihet ved klinisk vurdering og urinprøver de siste tre måneder før oppstart av behandling med sentralstimulerende middel (4).
På spørsmål om forskjellen mellom metylfendiat og deksamfetamin når det gjelder ruspotensiale har RELIS tidligere angitt følgende: Misbrukspotensialet for stimulerende stoffer vil blant annet påvirkes hvor raskt effekten inntrer. Raskt innsettende effekt gir en større rusfølelse. Amfetamin er langt mer fettløselig enn metylfenidat. Fettløselige stoffer passerer generelt blod-hjernebarrieren raskere, og det kan tenkes at denne forskjellen har betydning for hvor raskt effekten på sentralnervesystemet inntrer. En eventuell raskere innsettende effekt av amfetamin kan være med på å forklare en mulig større rusfølelse sammenlignet med metylfenidat, selv om dette bare blir teoretiske vurderinger. Et viktig tiltak for å redusere utvikling av misbruk for både metylfenidat og amfetamin er bruk av depotformuleringer. Depotformuleringer gir langsommere absorbsjon, og dermed mindre sjanse for raskt stigende konsentrasjoner i sentralnervesystemet. For å redusere risikoen for å utvikle misbruk bør etter vår mening både metylfenidat og amfetamin om mulig gis som depotformulering. Som en forlengelse av dette resonnementet kan man tenke seg at lisdeksamfetamin trolig vil ha lavere misbrukspotensiale enn vanlige tabletter med deksamfetamin, og kan i likhet med depotformulering av metylfenidat skaffes via ordningen med godkjenningsfritak (5).
Før oppstart av lisdeksamfetaminbehandling bør man har vurdert følgende: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angir at stimulerende legemidler bør forskrives med forsiktighet til pasienter med tidligere stoffmisbruk eller -avhengighet. Misbruk av amfetaminer kan medføre toleranse og psykologisk avhengighet med varierende grad av unormal atferd. Symptomer på amfetaminmisbruk kan omfatte dermatoser, søvnløshet, irritabilitet, hyperaktivitet, følelsesmessig ustabilitet og psykose. Abstinenssymptomer som utmattelse (fatigue) og depresjon er rapportert. Amfetamin forsterker den analgetiske effekten til narkotiske analgetika (1). I tillegg til misbrukspotensialet bør assosiasjonen med insomni vurderes ved oppstart av lisdeksamfetamin (3).
Det mangler sammenlignende studier med metylfenidat og atomoksetin for lisdeksamfetamin. Potensialet for misbruk bør tas i betraktning før og kontrolleres kontinuerlig under behandling med lisdeksamfetamin (6).
En systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse fra 2020 angir at et betydelig antall personer som bruker sentralstimulerende midler vil utvikle et rusmisbruk som inkluderer kokain- og amfetaminmisbruk, som er blant de de mest utbredte rusmisbrukstilstander i verden, med svært belastende helsemessige og økonomiske konsekvenser (7).
I en nyere RELIS-utredning angis det at tidligere rusmisbrukere først og fremst skal få atomoksetin, og ikke sentralstimulerende midler (8). Atomoksetin ser ut til å ha omtrent samme effekt som sentralstimulerende midler på kjernesymptomene ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD (hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer). Prosentandelen som viser respons er imidlertid noe høyere for sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin, og responsen på sentralstimulerende legemidler kommer raskere. Ved liten eller manglende effekt av sentralstimulerende midler, eller ved plagsomme bivirkninger, er atomoksetin et viktig alternativ. Atomoksetin antas å ikke ha misbrukspotensial og er dermed et viktig alternativ ved etablert stoffmisbruk eller risiko for misbruk, dersom bivirkningsprofilen er akseptabel (9).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2021).
- RELIS database 2019; spm.nr. 13152, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Coghill DR, Caballero B et al. A systematic review of the safety of lisdexamfetamine dimesylate. CNS Drugs. 2014; 28(6): 497-511.
- RELIS database 2018; spm.nr. 7259, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2013; spm.nr. 4806, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Frampton JE. Lisdexamfetamine: A Review in ADHD in Adults. CNS Drugs. 2016; 30(4): 343-54.
- Tardelli VS, Bisaga A et al. Prescription psychostimulants for the treatment of stimulant use disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychopharmacology (Berl). 2020; 237(8): 2233-55.
- RELIS database 2020; spm.nr. 13548, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Atomoksetin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 5. april 2018).