Alendronat og risiko for kjeveosteonekrose
Fråga: En pasient med osteoporose i 60-årene kontrolleres av kjevekirurg for kronisk tannkjøttbetennelse. Dagen etter at hun hadde tatt sin første tablett alendronat (Alendronate) fikk hun akutte smerter i underkjeven på høyre side. Tannlege har frarådet videre behandling med alendronat. Lege vurderer at det det er lite sannsynlig at alendronat forårsaket kjevesmertene. Det er imidlertid vanskelig å overbevise pasienten om at hun trygt kan fortsette med alendronat. Hvilken behandling vil RELIS tilråde? Hun bruker følgende legemidler: Kalsium+vitamin D (Calcigran Forte), esomeprazol, losartan og cetirizin.
Sammanfattning: Osteonekrose i kjeven (ONJ) er en sjelden bivirkning ved bruk av perorale bisfosfonater ved osteoporose. De fleste rapportene om ONJ omhandler pasienter med kreft, som blir behandlet med store doser bisfosfonat intravenøst. Det må vurderes om pasienten har flere risikofaktorer som øker risikoen for ONJ, og om det er mulig å unngå invasive tannprosedyrer under behandlingen. Det må gjøres en individuell nytte/risikovurdering, der man veier den lave risikoen for å utvikle ONJ ved bruk av alendronat opp mot den økte risikoen for brudd ved å avstå fra behandling. Bytte til andre osteoporosemidler, som for eksempel andre bisfosfonater, denosumab eller tyrosinkinasehemmere, vil ikke nødvendigvis medføre redusert risiko for ONJ.
Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for alendronat angir at osteonekrose i kjeven (ONJ) er en sjelden (<0,1%) bivirkning av perorale bisfosfonater ved osteoporose (1). ONJ er hovedsakelig rapportert hos kreftpasienter, særlig ved multiple myelomer og metastaserende brystkreft, som fikk høye doser intravenøst administrerte bisfosfonater, eller hos pasienter med nedsatt immunsystem, og ONJ ses da i sammenheng med tanntrekking og/eller lokale infeksjoner (inkludert osteomyelitt). Mange av disse pasientene fikk også kjemoterapi og kortikosteroider (2).
Ved intravenøs behandling med bisfosfonater ved osteoporose er insidensen for ONJ estimert til 0-90 per 100 000 pasientår. Kun få tilfeller av ONJ har blitt sett hos pasienter som fikk peroral behandling med bisfosfonater mot postmenopausal osteoporose. Ved lavdosebehandling med bisfosfonater ved osteoporose er insidensen for ONJ meget lav, estimert til 0,001-0,01%. Det er bare litt høyere enn insidensen for ONJ i den generelle befolkning, som er under 0,001% (2).
Risikofaktorer for å utvikle ONJ er blant annet bisfosfonatets potens (høyest for zoledronat), parenteral administering og kumulativ dose. Invasive tannprosedyrer som for eksempel tanntrekking, tannimplantater, dårlig tilpassede tannproteser, dårlig munnhygiene og periodontal sykdom (1). Det oppgis at den aktuelle pasienten har periodontal sykdom i form av peridonotitt, og det bør utelukkes at det foreligger andre risikofaktorer som røyking, diabetes, andre komorbide tilstander, bruk av glukokortikoider eller angiogenesehemmere, kjemoterapi eller strålebehandling (1, 3). Det er ikke angitt at noe av dette gjelder den aktuelle pasienten.
Når det foreligger risikofaktorer for ONJ anbefales tannundersøkelse med forebyggende tannbehandling og en individuell nytte-risikovurdering før behandling, også ved bruk av perorale bisfosfonater. Dersom det er mulig bør pasienter med risikofaktorer unngå invasive tannprosedyrer mens de behandles med bisfosfonater (2). Enkelte kilder anbefaler å seponere bisfosfonater før tannbehandling, men det finnes ikke data som støtter dette. Med tanke på at alendronat tas opp i bein og har en terminal halveringstid hos mennesker på mer enn ti år finnes det heller ikke teoretisk støtte for en slik praksis (4). Periodontitt kan også antas å disponere for utvikling av osteonekrose i kjeven, men det ble i en tidligere RELIS-utredning ikke vurdert at perorale bisfosfonater er kontraindisert hos pasienter med periodontitt på grunn av dette (5).
Under bisfosfonatbehandling bør alle pasienter oppmuntres til å opprettholde god munnhygiene, gå til jevnlige tannundersøkelser og rapportere alle symptomer fra munnen, for eksempel løsning av tenner, smerte, opphovning eller sår som ikke gror. Planlagt tannbehandling bør utføres i forkant av bisfosfonatbehandlingen (2).
RELIS har i en tidligere funnet at bisfosfonater vært forsøkt i behandling av periodontitt. Hypotesen er at bisfosfonatene kan redusere beintapet og den nedsatte beintettheten i alveolarbeinet som er assosiert med periodontitt (5).
At den brått innsettende tannsmerten skyldes ONJ anser vi som lite sannsynlig. Stadium 1 av ONJ er uten symptomer, ifølge forfatterne av en oversiktsartikkel i Tannlegetidene (6). Oral-/kjevekirurg bør vurdere tilstanden (7). Det antydes gjennomsnittlig 24-30 måneder fra oppstart bisfosfonat til symptomdebut for ONJ. For alendronat er behandlingstiden til påvisning av ONJ 86 måneder (variasjon 13-142 måneder), mens tiden for denosumab i lav dose (Prolia) er 39 måneder (variasjon 12-16) måneder (6).
ONJ er også beskrevet ved bruk av denosumab og tyrosinkinasehemmere (6), og vi ser ingen grunn til å anbefale bytte til disse. Ved bruk av denosumab i osteoporosebehandling angis ONJ som en sjelden bivirkning, på lik linje som for alendronat (8, 9). Teriparatid kan ses som tredjevalget etter bisfosfonater og denosumab ved osteoporose. Det er ikke rapportert om ONJ ved bruk av teriparatid, men teriparatid har kun vist signifikant reduksjon i forekomsten av vertebrale og nonvertebrale frakturer hos postmenopausale kvinner, og ikke signifikant reduksjon av hoftefrakturer (9).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2020).
- RELIS database 2016; spm.nr. 6306, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 11128, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 6596, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2017; spm.nr. 11632, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Herlofson BB, Wexell CL et al. Medikamentrelatert osteonekrose i kjevene. Del 1: oversikt og retningslinjer. Nor Tannlegeforen Tid 2015; 125: 880-90.
- RELIS database 2016; spm.nr. 7782, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prolia. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. desember 2020).
- Bandlien CL, Basso T. Osteoporosemidler. Utposten 2016; 5: 44-45.