Behandling med klozapin uten blodprøver

Fråga: Pasient med schizofreni med lavt funksjonsnivå, men stabilisert på klozapin (Leponex) i over 20 år. Blodprøvekontroller har vist seg vanskelig, og pasienten har nektet å ta blodprøver det siste året. Tidligere aldri hatt tegn til granulocytopeni. Kan man fortsette behandling med klozapin uten blodprøver?

Sammanfattning: Det er ikke anbefalt å behandle på med klozapin uten samtidig kontroll av blodprøver, men risikoen for å utvikle agranulocytose under behandling med klozapin reduseres ved økende behandlingstid. Den behandlende legen bør veie fordeler ved å fortsette behandlingen opp mot den lave risikoen for å utvikle agranulocytose i samarbeid med den aktuelle pasienten, eventuelt pårørende eller verge.

Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for klozapin angis leukopeni/redusert antall leukocytter/nøytropeni, eosinofili og leukocytose som vanlige (<10%) bivirkninger ved bruk, mens agranulocytose er angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning. Den kumulative insidensen av agranulocytose i ”UK Clozaril Patient Monitoring Service” livstidsregister (i løpet av perioden 1989-2001) er 0,78%. De fleste av tilfellene (ca. 70%) inntreffer de første 18 ukene av behandlingen (1).

Det angis videre at behandlingen bare skal gis til pasienter som kan få kontrollert antall hvite blodceller og antall nøytrofile granulocytter i blodet ukentlig de første 18 behandlingsuker og deretter minst hver 4. uke under hele behandlingen. Overvåkningen må fortsette under hele behandlingen og i fire uker etter seponeringen av klozapin, ifølge SPC (1).

RELIS har tidligere utredet en lignende problemstilling. Det ble der konkludert med at risikoen for å utvikle agranulocytose under behandling med klozapin er uavhengig av dose, men risikoen reduseres ved økende behandlingstid. Det er en kalkulert risiko å fortsette behandlingen uten å ta blodprøver, og slik praksis er ikke anbefalt. Den behandlende legen bør om mulig veie fordeler ved å fortsette behandlingen mot risiko for å utvikle agranulocytose i samarbeid med den aktuelle pasienten (2).

Ved oppdatert søk i medisinsk faglitteratur finner vi en metaanalyse av sju studier fra 2018 som fulgte over 31000 pasienter opptil to år etter oppstart av klozapin. Kumulativ insidens av alvorlig leukopeni etter 12 måneder var 0,3-0,4 nye tilfeller per 100 personår (3).

En kilde angir noen forslag til endringer i blodprøvekontroller på grunn av COVID-19. Pasienter som har vært behandlet med klozapin i minst 12 måneder uten avvikende blodprøvesvar kan midlertidig utsette blodprøvetakingen. I tillegg foreslås det at behandlende lege bør diskutere risiko/nytte-verdi av fortsatt klozapinbehandling uten blodprøvekontroller med pasient, pårørende eller verge (4).

Generelt skal pasienter som tar klozapin ved hver konsultasjon minnes på at at behandlende lege må kontaktes umiddelbart dersom det oppstår tegn til infeksjon. Det må rettes spesiell oppmerksomhet mot influensalignende symptomer som feber eller sår hals, og mot andre tegn på infeksjon, da dette kan indikere nøytropeni. Kontroll av hvite blodceller og differensialtelling må umiddelbart utføres dersom det oppstår symptomer på eller tegn til infeksjon (1).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Leponex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2019).
2. RELIS database 2002; spm.nr. 466, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
   
3. Myles N, Myles H et al. Meta-analysis examining the epidemiology of clozapine-associated neutropenia. Acta Psychiatr Scand. 2018; 138(2): 101-9.
4. Freudenreich O. Guidelines for prescribing clozapine in schizophrenia. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2021).