Gestagen ved residiverende cerebrale insult
Fråga: Ei kvinne i begynnelsen av 50-årene har gjennomgått kryptogent slag der det ble påvist patent foramen ovale (PFO) som ble lukket. I etterkant har det vært flere transitorisk iskemisk anfall (TIA). Pasienten har normale halskar uten stenose ved ultralyd. Videre har kardiell undersøkelse vært uten funn av annen embolikilde. Kolesterol er målt til maks 6 mmol/L (referanseområde 3,9-7,8 mmol/L), LDL 4 mmol/L (referanseområde 2,0-5,3 mmol/L) og høy lipoprotein A (Lp(a)) 1,1 g/L (referanseområde avhengig av analysemetode). Pasienten har brukt desogestrel (Cerazette) hele perioden. Hva finnes av dokumentasjon/anbefalinger ved bruk av gestagenpreparat ved residiverende cerebrale insult, med eller uten høy Lp(a)? Desogestrel ble ikke seponert av slaglege grunnet manglende dokumentasjon og ansett som trygt å bruke. Spørsmålsstiller stiller seg undrende til dette.
Sammanfattning: Store epidemiologiske studier og en systematisk gjennomgang har ikke identifisert en statistisk signifikant økt risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt eller VTE ved bruk av minipille. Prevensjon med innhold av kun gestagen fremstår som et fornuftig prevensjonsvalg for kvinner med høy risiko for, eller kjent koronararteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, VTE, hypertensjon eller andre tilstander der bruk av kombinasjonsp-piller med østrogen er kontraindisert. Dersom slike risikofaktorer er til stede, bør det gjøres en individuell vurdering der man veier fordelene med gestagen mot en mulig risiko for VTE. Vi vil anbefale å optimalisere behandlingen med kolesterolsenkende midler.
Svar: Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for desogestrel er aktiv venøs tromboembolisk sykdom nevnt som en kontraindikasjon for bruk av legemidlet. Det er videre angitt at dersom tilstanden/risikofaktoren er til stede, skal fordelene med progestagen veies mot mulig risiko for hver enkelt kvinne og diskuteres med henne før hun bestemmer seg for å begynne med desogestrel. Ved forverring eller første gangs opptreden av tilstanden, skal kvinnen kontakte lege. Legen skal da avgjøre om desogestrel skal seponeres (1).
Store epidemiologiske studier og en systematisk gjennomgang har ikke identifisert en statistisk signifikant økt risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt eller venøs tromboembolisme ved bruk av minipille (progestin-only pills, POP). I en kasus-kontroll studie av kvinner med venøs tromboembolisme, var bruk av POP, i form av levonorgestrel-frigjørende intrauterint innlegg (IUD) eller prevensjonsimplantatet med kun progestagen, ikke en signifikant risikofaktor for venøs tromboembolisme (VTE). Bruk av depotinjeksjon med progestagen ble identifisert som en signifikant risikofaktor, men assosiasjonen var mindre robust enn for østrogen-gestagen prevensjonsmidler (oddsforhold [OR] 2,2 versus 5,3). Forfatterne og andre mener at minipille fremstår som et fornuftig prevensjonsvalg for kvinner med høy risiko for, eller kjent, koronararteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, venøs tromboembolisk sykdom, hypertensjon eller andre tilstander der bruk av kombinasjonsp-piller med østrogen er kontraindisert (2).
Mye av risikoen knyttet til bruk av kombinert hormonell prevensjon (p-piller, p-plaster, p-ring) som for eksempel venøs tromboemboli, hjerteinfarkt og hjerneslag, tilskrives østrogenets protrombotiske effekt. Risikoen for hjerneslag og hjerteinfarkt øker ved bruk av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler. En Cochrane-rapport fra 2015 konkluderte med økt risiko for hjerte- eller hjerneinfarkt ved bruk av kombinert hormonell prevensjon og østrogenmengde på 50 mikrogram, men ikke ved lavere østrogenmengde. I følge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er relativ risiko for VTE 1,5-2,0 for desogestrel sammenliknet med levonorgestrel (3).
Ved sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt/TIA er behandlingsmål for LDL under 1,8 mmol/l hos pasienter med påvist aterosklerotisk cerebrovaskulær eller koronar sykdom (4). Vi vil derfor anbefale å optimalisere behandlingen med kolesterolsenkende midler.
Data fra kombinerte hormonelle prevensjonsmidler har vist at prevensjonssteroider kan påvirke resultatet av visse laboratorieprøver, inkludert biokjemiske parametere på lipid/lipoproteinfraksjoner. Endringene forblir vanligvis innenfor normalområdet. Det er ikke kjent i hvilken grad dette også gjelder for prevensjonsmidler som bare inneholder progestagen (1).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cerazette. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. september 2020).
- Kaunitz AM, Schreiber CA. Progestin-only pills (POPs) for contraception. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2021).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Valg av prevensjonsmiddel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. februar 2021).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hjerneslag og TIA. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 3. juli 2020).