Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av agomelatin og SSRI



Fråga: En pasient med PTSD, søvnvansker og terapiresistent depresjon har prøvd mange ulike antidepressive medisiner med mangelfull effekt på depresjonen. Pasienten preges særlig av anhedoni og redusert energinivå. Pasienten bruker sertralin (Zoloft) 200 mg med noe, men ikke tilstrekkelig effekt, samt kvetiapin (Seroquel). Det er tidligere forsøkt tillegg av en rekke ulike antidepressiver, som på grunn av mangelfull effekt og/eller bivirkninger er seponert. Jeg lurer på om det er noen kontraindikasjoner og/eller interaksjoner ved tillegg av agomelatin (Valdoxan) til nåværende behandling? Finnes det noen studier på effekt av SSRI+agomelatin?

Sammanfattning: Det er ingen kontraindikasjoner eller kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom agomelatin og sertralin og kvetiapin. Siden alle disse legemidlene kan ha blant annet CNS-bivirkninger, kan vi likevel ikke utelukke farmakodynamiske interaksjoner som kan forekomme i form av additiv bivirkningseffekt.

Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier hvor man har sammenlignet effekt av sertralin (eller annen SSRI/SNRI) monoterapi med effekt av kombinasjonsbehandling med SSRI+agomelatin. Det er dermed ikke grunnlag for å gi et evidensbasert svar på hvilken effekt man får ved å legge agomelatin til eksisterende behandling med sertralin og kvetiapin. Ettersom det er forsøkt mange ulike antidepressiver uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger tidligere, kan agomelatin muligens være et behandlingsalternativ for denne pasienten.

Svar: Agomelatin er en melatonerg agonist (MT1- og MT2-reseptorer) og en serotonerg (5-HT2C)-antagonist som er godkjent for behandling av depressive episoder hos voksne (1).

Kontraindikasjoner
Agomelatin er kontraindisert ved nedsatt leverfunksjon, eller ved økning i transaminasenivåer til mer enn tre ganger øvre normalgrense (1, 2). Agomelatin metaboliseres hovedsakelig av CYP1A2 (90%) og i mindre grad av CYP2C9/19 (10%) til inaktive metabolitter (3). Legemidler som hemmer CYP1A2 bør derfor ikke brukes samtidig med agomelatin, og agomelatin er kontraindisert ved samtidig bruk av en potent CYP1A2-hemmer, som for eksempel fluvoksamin og ciprofloksasin (1).

Interaksjoner mellom agomelatin og serteralin + kvetiapin
Hverken kvetiapin eller sertralin hemmer CYP1A2 i noen klinisk signifikant grad (4). Ved søk i ulike interaksjonsdatabaser oppgis det ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom agomelatin og pasientens øvrige legemidler (5-7). Siden alle pasientens legemidler kan ha blant annet CNS-bivirkninger, kan vi likevel ikke utelukke farmakodynamiske interaksjoner som kan forekomme i form av additiv bivirkningseffekt.

Effekt av SSRI + agomelatin
Kliniske studier er i hovedsak gjort med agomelatin i monoterapi mot placebo, med SSRI (paroksetin eller fluoxetin) som aktiv kontrollgruppe (1). Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier hvor man har sammenlignet effekt av sertralin (eller annen SSRI/SNRI) monoterapi med effekt av kombinasjonsbehandling med SSRI+agomelatin. Det er derfor vanskelig å si hvilken effekt man kan forvente av agomelatin ved å legge dette til eksisterende behandling med sertralin og kvetiapin.

Dersom pasienten ikke har tilfredsstillende effekt av behandlingen, kan behandlende lege vurdere å bytte ut nåværende antidepressiv behandling. En Cochrane kunnskapsoppsummering sammenlignet effekt, toleranse og bivirkninger ved bruk av agomelatine og andre antidepressiver ved alvorlig depresjon. Resultatene fra denne gjennomgangen antyder at agomelatin ikke gir noen signifikant fordel i forhold til andre antidepressiver med tanke på effekt i behandling av alvorlig depresjon. Det kunne likevel synes som agomelatin var bedre tolerert enn venlafaksin og paroksetin når det gjaldt generelle bivirkninger. Agomelatin ble studert mot et lite antall andre antidepressiver, og det var bare noen få studier for hver sammenligning, noe som begrenser betydningen av funnene. Videre var den metodiske kvaliteten på studiene lav, og det kan derfor ikke trekkes noen faste konklusjoner angående effekt og sikkerhet ved behandling med agomelatin (8, 9).

Ettersom det er forsøkt mange ulike antidepressiver uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger tidligere, kan agomelatin monoterapi muligens være et behandlingsalternativ for denne pasienten.

Referenser:
  1. European medicines agency (EMA). Summary of product characteristics (SPC). Valdoxan. http://www.ema.europa.eu (sist endret: 3. juli 2020)
  2. Hirsch M, Birnbaum RJ, MD. Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. desember 2020).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Agomelatine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12.november 2020).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. Seroquel. https://www.legemiddelsok.no/
  5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. april 2021).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. april 2021).
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 21. april 2021).
  8. RELIS database 2020; spm.nr. 8320, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  9. Guaiana G, Gupta S et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12): CD008851.