Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling etter transitorisk iskemisk anfall ved bivirkninger av ASA og klopidogrel



Fråga: Pasient innlagt grunnet mistanke om bivirkninger av klopidogrel (Plavix) eller atorvastatin (Lipitor). Pasienten har hatt allergisk reaksjon på acetylsalisylsyre (Albyl-E) fra tidligere, men bruker ikke andre medisiner. Behandlingen med klopidogrel og atorvastatin startet for to uker siden, etter et transitorisk iskemisk anfall (TIA). Pasienten har nå mulige bivirkninger i form av frostrier, makulopapuløst utslett over hele kroppen (unntatt hals og hode), svimmelhet, kvalme og forvirring. Hvis man utelukker andre årsaker kan klopidogrel mistenkes og er derfor nullet i dag. Hvilken dokumentasjon finnes for apiksaban (Eliquis) mot TIA uten atrieflimmer? UpToDate oppgir dette som off-label bruk. Kan eventuelt dipyridamol i monoterapi forsøkes?

Svar: Pasienter med hjerneinfarkt/TIA uten en kardial årsak som gir indikasjon for antikoagulasjonsbehandling, bør få platehemmende behandling. Ved atrieflimmer og hjerneinfarkt er det indikasjon for antikoagulantia (DOAK) eller warfarin. Anbefalt platehemmer varierer noe i internasjonale anbefalinger mellom ASA, kombinasjon ASA + dipyridamol eller klopidogrel. Norske retningslinjer fra 2017 angir at klopidogrel eller kombinasjonspreparatet dipyridamol+ASA bør gis fremfor ASA alene som sekundærforebygging av hjerneslag/TIA. Dette gjelder når det ikke foreligger indikasjon for antikoagulasjon (1-5). Vår vurdering er at det i utgangspunktet bør foreligge relevant tilleggsindikasjon for at orale antikoagulasjonsmidler skal vurderes.

Verken internasjonale eller den norske retningslinjen anbefaler monoterapi med dipyridamol som sekundærprofylakse etter TIA. En retningslinje fra britiske NICE (2016) foretrekker klopidogrel, fremfor dipyridamol depotkapsler 200 mg + ASA 75 mg (altså ikke kombinasjonspreparatet), fremfor ASA alene. Samme retningslinje angir at dipyridamol depotkapsler 200 mg to ganger daglig kan benyttes alene hvis det er kontraindikasjoner eller allergi mot både klopidogrel og ASA (5, 6).

Dipyridamol alene vurderes ulikt, men gjennomgående ikke som førstevalg. I Storbritannia oppgis det at det ikke brukes på grunn av sikkerhetsprofilen (3), mens andre vurderer det som avlegs ("obsolete") uten nærmere beskrivelse av årsaken til det (7).

Tikagrelor er også studert som tillegg til ASA, og i monoterapi som sekundærprofylakse etter TIA, men dette er foreløpig ikke en godkjent indikasjon eller tatt inn i internasjonale anbefalinger. I Asia er også cilostazol benyttet på denne indikasjonen (7), men det foreligger ingen data på ikke-asiatiske pasienter. UpToDate vurderer likevel dette som et akseptabelt alternativ dersom det foreligger kontraindikasjon eller allergi mot alternativene (4). Tikagrelor er godkjent som sekundærprofylakse etter slag eller høyrisiko TIA i kombinasjon med ASA i USA (8), og skal vurderes av NICE, men denne vurderingen skal starte i juli 2021 og er ikke ventet å være klar før i juni 2022 (9).

Pasientens reaksjon bør utredes med tanke på om det er en allergisk reaksjon på klopidogrel, atorvastatin eller har en annen årsak. Dersom det vurderes som en reaksjon på atorvastatin bør et alternativ til dette også vurderes i pasientens videre sekundærprofylakse.

Vurdering
Etter vår vurdering kan dipyridamol depotformulering 200 mg to ganger daglig forsøkes hos den aktuelle pasienten. Pasientens reaksjon bør utredes for å klarlegge om det faktisk er en allergisk reaksjon og om det gjelder klopidogrel og/eller atorvastatin. Ved en sann allergiårsak, vil symptomene noen ganger gå tydelig tilbake etter seponering av et allergiutløsende legemiddel. Det kan vurderes om pasienten midlertidig kan behandles med enoksapirin for å undersøke/avvente dette. Det bør også undersøkes om premisset at pasienten faktisk er allergisk mot ASA er dokumentert og riktig.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Hjerneslag. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag (Sist faglig oppdatert: 27. april 2020).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Transitorisk iskemisk anfall. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: Publisert: 24. juni 2016).
  3. Transient ischaemic attack. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juli 2020).
  4. Furie KL. Rost NS. Antiplatelet therapy for the secondary prevention of ischemic stroke. Version 46.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mars 2020).
  5. Samuelsen PJ, Giverhaug T. Persantin Retard avregistreres. https://www.relis.no/content/5044/Persantin-Retard-avregistreres. (Publisert: 2. september 2019).
  6. Prasad K, Siemieniuk R et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363: k5130.
  7. Vališ M, Klímová B et al. Antiplatelet Therapy in the Secondary Prevention of Non-cardioembolic Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack: A Mini-Review. Front Neurol 2021; 12: 626106.
  8. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Brilintia. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: 17. februar 2021).
  9. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Ticagrelor for preventing stroke after previous ischaemic stroke or high-risk transient ischaemic attack ID2689. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ta10663 (23. april 2021).