Escitalopram og amming
Fråga: En kvinne har seponert escitalopram (Cipralex) under graviditet, og bør starte opp igjen med selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI). Hun hadde god effekt av escitalopram 10 mg. Forskriver viser til at Felleskatalogen ikke anbefaler escitalopram ved amming.
Sammanfattning: Siden den aktuelle kvinnen i graviditeten ble effektivt behandlet med et escitalopram, bør det samme legemiddelet være utgangspunktet for valg av behandling under ammeperioden. Bytte av antidepressiva er ikke anbefalt i ammeperioden på grunn av risiko for forverring av mors psykiske tilstand. Nivået av escitalopram i morsmelk ved amming er lavt. Ubehandlet vil depresjonen i seg selv kunne ha store negative konsekvenser for både mor og barn.
Svar: RELIS har tidligere skrevet om valg av antidepressiva til ammende, og anga da at kvinner som bruker antidepressiva generelt kan amme. Fordi de nyere antidepressiva generelt utskilles i liten grad i morsmelk og risiko for bivirkninger hos det brysternærte barnet er liten, vil valg av antidepressiva først og fremst være avhengig av kvinnens tidligere behandlingshistorie og hvilket legemiddel som anses som det beste behandlingsalternativet for hennes psykiske sykdom. Hvis kvinnen tidligere har vært effektivt behandlet med et antidepressivum uten store bivirkninger, bør det samme legemiddelet være utgangspunktet for valg av behandling under ammeperioden. Tilsvarende gjelder hvis mor har blitt behandlet med et bestemt antidepressivt legemiddel i graviditeten med god effekt. Da velges (vanligvis) det samme legemiddelet under ammeperioden. Bytte eller seponering av antidepressiva er ikke anbefalt i ammeperioden på grunn av risiko for forverring av mors psykiske tilstand (1). Oppdaterte søk i medisinske litteraturdatabaser har ikke gitt grunn til å endre på denne anbefalingen.
Nivået av escitalopram i morsmelk ved amming er lavt ved bruk av inntil 20 mg daglig hos mor, ifølge flere kilder (2-5). Kvinner som bruker antidepressiva kan amme i de aller fleste tilfellene. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin og dernest paroksetin, høyest for fluoksetin (4, 5).
Ved bruk av antidepressiva under ammeperioden bør foreldrene observere brystbarnet med hensyn på mulige bivirkninger (først og fremst irritabilitet, mindre inntak av morsmelk/næring og økt sedasjon) (1, 2). Dette gjelder særlig ved fullamming av nyfødte og ved samtidig bruk av andre psykofarmaka (2). Risikoen for bivirkninger av legemidler via morsmelk regnes generelt å være høyest hos barn under to til tre måneder, hos premature og hos alvorlig syke barn. Dette skyldes at de yngste/minste barna omsetter og utskiller de fleste legemidler vesentlig langsommere enn barn over ett år og voksne. Bivirkningene som er sett hos diebarn når mor behandles med SSRI er ikke alvorlige, og symptomene er reversible og gjerne uspesifikke (1).
Det bør gis informasjon om hvordan eventuelle legemiddelbivirkninger kan arte seg hos barnet, og det er tilrådelig å måle plasmakonsentrasjonen av legemidlet hos barnet ved mistanke om bivirkninger (1). Mødre som bruker SSRI, som escitalopram, under graviditet og etter fødsel, er angitt å kunne ha noe vanskeligere for å amme, men dette er trolig relatert til sykdomstilstanden, og kvinnen bør følges tett med tanke på behov for ekstra støtte (2).
Depresjon etter fødselen er en vanlig tilstand som rammer rundt 15 prosent av mødre etter fødsel, og den bør behandles fordi ubehandlet vil sykdommen i seg selv kunne ha store negative konsekvenser for både mor og barn. For kvinnen er det viktig med behandling av hensyn til egen helse, livskvalitet og for å forebygge selvdestruktiv adferd. Behandling av kvinnens sykdom vil også fremme en bedre tilknytning mellom mor og barn, og det er viktig for barnets helse å unngå forstyrrelse av samspill og tilknytning mellom mor og barn. Det finnes studier som tyder på at barn av mødre med postpartum depresjon har en økt risiko for adferdsmessige forstyrrelser samt forsinket språk- og kognitiv utvikling (1).
Informasjonen i Felleskatalogen (og pakningsvedlegget) om bruk av legemiddel ved graviditet og amming, er i de fleste tilfeller mer restriktive enn anbefalinger fra for eksempel RELIS. Dette skyldes i hovedsak at råd fra RELIS er basert på oppdaterte medisinske risikovurderinger med utgangspunkt i tilgjengelig dokumentasjon og klinisk erfaring. Produsentene er bundet av juridiske forhold og myndighetskrav til dokumentasjon, og tekstene i Felleskatalogen er generelt restriktive med tanke på bruk av et legemiddel under graviditet og amming (6).
Referenser:- Havnen GC, Holmsen ST, Nordeng H. Valg av antidepressiva til ammende Utposten 2015; 44(4): 44-5.
- National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Escitalopram. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 23. februar 2021).
- Delaney SR, Malik PRV et al. Predicting Escitalopram Exposure to Breastfeeding Infants: Integrating Analytical and In Silico Techniques. Clin Pharmacokinet. 2018; 57(12): 1603-11.
- Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden. Veileder i fødselshjelp 2020. Gynekologisk forening, www.legeforeningen.no (Sist oppdatert: 17. februar 2020).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G8 Amming og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. mai 2019).
- Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(9): 24-5.