Seponering av perfenazin tabletter
Fråga: En pasient i 60-årene har brukt perfenazin (Peratsin) tabletter 6 mg i mange år grunnet bipolar lidelse og alvorlige psykotiske episoder. Tidligere har pasienten brukt kombinasjon med litium, men litium ble seponert for noen år siden på grunn av nyresvikt (antatt litiumnefropati), og er nå i dialyse. Over det siste året er det foretatt en gradvis nedtrapping av flere av pasientens medisiner.
På grunn av langvarig stabil psykisk tilstand og polyfarmasi ønsker man å forsøke en ytterligere gradvis nedtrapping av perfenazin. Tabletten kommer kun i 2, 4 og 8 mg tabletter uten delestrek. Det er ønskelig å gjøre en langsom og forsiktig nedtrapping for å unngå tilbakefall, for eksempel med reduksjon på 1 mg i hvert trinn over måneder/år. Er det uproblematisk å dele tablettene med hensyn til absorbsjon? Vil det kunne være et alternativ å benytte henholdsvis 2 og 4 mg annenhver dag? Er det spesielle hensyn å ta knyttet til dialysebehandling?
Sammanfattning: Det finnes generelt lite systematisk empiri som kan gi grunnlag for en evidensbasert nedtrapping av antipsykotika. Reaksjoner ved nedtrapping og seponering av antipsykotika er i liten grad systematisk undersøkt. Perfenazin tabletter er filmdrasjerte tabletter, og kan deles om nødvendig. Vi vil likevel anbefale at man bruker de tablettstyrkene som finnes på markedet i forbindelse med nedtrappingen. Som en hovedregel bør man ikke fjerne mer enn 25-30% av aktuell dose ved hver dosereduksjon, og det bør gå minst to måneder mellom hvert nedtrappingstrinn. For å legge til rette for størst mulig etterlevelse bør nedtrappingsplanen være så enkel som mulig.
Hemo-og peritonealdialyse har ingen betydning på grunn av lave plasmakonsentrasjoner av perfenazin, og følgelig heller ingen innvirkning for hvordan nedtrappingen bør foregå.
Svar: Det finnes generelt lite systematisk empiri som kan gi grunnlag for en evidensbasert nedtrapping av antipsykotika, inkludert for perfenazin. Det er få konkrete anvisninger for hvordan dosering av perfenazin tabletter bør trappes opp eller ned, og det angis vide doseringsintervaller. Vanlig startdose er angitt å være 4-8 mg tre ganger daglig, men også 8-16 mg/dag fordelt på to til fire doser for innlagte pasienter. Videre angis 8-32 mg/dag som vanlig vedlikeholdsdose og maksimal døgndose som 64 mg (1, 2).
Reaksjoner ved nedtrapping og seponering av antipsykotika er i liten grad systematisk undersøkt. Klinisk erfaring tilsier at det er store interindividuelle forskjeller i reaksjonene. Man vet ikke hvem som er disponert for å reagere mest, men lang tids bruk og rask nedtrapping øker antagelig risikoen. Det kan være vanskelig å skille symptomer som skyldes nedtrapping eller seponering fra symptomer på tilbakefall eller nye sykdomsepisoder.
I Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler forfattet av Bramness og medarbeidere (2020) anbefales det at man ved nedtrapping ikke bør fjerne mer enn 25-30% av aktuell dose ved hver dosereduksjon. Ved de(t) første trinn(ene) kan man vurdere en 10% reduksjon. Videre anbefales det at det bør gå minst to måneder mellom hvert nedtrappingstrinn. Beslutning om å stoppe eller reversere nedtrapping bør tas på grunnlag av monitorering av psykotiske symptomer og nedtrappingsreaksjoner. Bramness og medarbeidere angir i sine råd at minste tablettstørrelse må seponeres i ett trinn. Vi støtter denne anbefalingen. For å legge til rette for størst mulig etterlevelse bør nedtrappingsplanen være så enkel som mulig (3).
Perfenazin tabletter er vanlige filmdrasjerte tabletter (4), og om nødvendig kan tabletten knuses/deles (5). Behandlende lege må vurdere hvorvidt det er aktuelt å dele tablettene, men det er altså mulig uten vesentlig avvik i dosering eller famakokinetisk profil.
Anbefalingene med hensyn til nedtrappingstempo varierer fra noen få uker til flere måneder mellom hvert trinn. Noen undersøkelser tyder på at langsom nedtrapping gir mindre risiko for tilbakefall. Tilbakefall av symptomer viser seg oftest etter et visst tidsintervall, slik at en viss observasjonstid på hvert doseringstrinn i nedtrappingsfasen er klinisk nyttig. Bramness og medarbeidere anbefaler følgelig, tross manglende empiri, at nedtrappingen foregår med ett trinn hver 2.-3. måned. Det kan være store interindividuelle forskjeller i respons på nedtrappingstempo. Dersom pasienten får enten seponeringsreaksjoner eller symptomer på tilbakefall, som ikke tolereres, kan dosen tilbakestilles for en periode før en forsiktig(ere) nedtrapping igjen forsøkes. Intervaller mellom dosereduksjonene kan også forlenges (3).
Dialyse Hemo-og peritonealdialyse har ingen betydning på grunn av lave plasmakonsentrasjoner av perfenazin, og følgelig heller ingen innvirkning for hvordan nedtrappingen bør foregå (2, 6). Pasienten blir allerede behandlet med perfenazin under dialyse, slik at eventuell klinisk relevant påvirkning ville kommet til uttrykk.
Referenser:- Micromedex® 2.0 (online). Perphenazine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. april 2021).
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Perphenazine Sandoz. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: august 2020).
- Norsk psykiatrisk forening. Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler. https://www.legeforeningen.no/ (Utgitt: 2020).
- Lääkeinfo. Pakningsvedlegg Peratsin. https://laakeinfo.fi/ (Sist oppdatert: 12. november 2020).
- Knuse-/delelisten. Vedlegg til Tabletter og kapsler – deling, åpning og knusing (Dok ID: 10301). Versjon 9. E-Håndbok Oslo universitetssykehus. (Sist oppdatert: 25. mai 2020).
- WebMD, LLC. RxList - The Internet Drug Index. Perphenazine. https://www.rxlist.com/ (Sist oppdatert: 12. juni 2019).