Lavmolekylært heparin til immobiliserte pasienter
Fråga: Det oppleves forskjellig praksis for behandling av immobiliserte pasienter med lavmolekylært heparin (LMWH) for å forebygge venøs tromboemboli (VTE). Hva er bakgrunnen for dette? Hvem skal bruke hvilken dose, og hvor lenge? Når ansees en pasient som nok mobilisert for å kunne seponere LMWH? Når ansees en pasient som kronisk immobilisert slik at LMWH kan avsluttes?
Sammanfattning: Ansvarlig behandler må gjøre en fortløpende, individuell nytte-/risikovurdering for tromboseprofylakse for hver enkelt pasient med henblikk på sum av risikofaktorer for VTE, risiko for bivirkninger av tromboseprofylakse (som for eksempel blødning) og grad av mobilisering. Grad av mobilisering alene er ikke avgjørende for valg av tromboseprofylakse.
Svar: I Norsk selskap for trombose og hemostase sine retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse er det angitt anbefalinger, med varierende grad av styrke, for flere tilstander og situasjoner. Eksempler fra retningslinjene, med grad av anbefaling i parentes (1):
Totalprotese i hofte eller kne Ved lav tromboserisiko foreslås profylakse med LMWH, lavdosert direkte faktor Xa-hemmer eller eventuelt dabigatran de første 10 postoperative dagene og at profylakse ikke forlenges utover dette (svak). Ved interkurrent sykdom eller immobilisering anbefales LMWH framfor acetylsalisylsyre. Ved komorbiditet er initial anbefaling profylakse med LMWH, lavdosert direkte faktor Xa-hemmer eller eventuelt dabigatran de første 10 postoperative dagene (sterk), og det anbefales forlenget profylakse inntil 35 dager postoperativt (svak).
Underekstremitetsskader distalt for kneet For pasienter med distale underekstremitetsskader eller som gjennomgår fot- og ankelkirurgi, og ikke tidligere har hatt VTE eller har betydelig komorbiditet, foreslås å avstå fra tromboseprofylakse (svak). Ved moderat tromboseprofylakse, men uten tidligere VTE, foreslås initial tromboseprofylakse (10-14 dager) med LMWH, og at man avstår fra forlenget tromboseprofylakse, også hos pasienter med komorbiditet (svak). Ved høy tromboseprofylakse, og tidligere VTE, anbefaler vi initial tromboseprofylakse (10-14 dager) med LMWH (sterk), og forlenget tromboseprofylakse inntil 30-35 dager postoperativt (svak).
Fast-track generell leddprotesekirurgi Det foreslås å bruke LMWH fram til utskrivelse etter rundt 1-4 dager og at profylakse ikke forlenges utover dette (svak).
Akillesruptur Det anbefales initial tromboseprofylakse i 10-14 dager med LMWH til alle pasienter med akillesruptur, uansett risikoprofil (sterk). Det foreslås forlenget tromboseprofylakse i inntil 30-35 dager postoperativt med LMWH (svak).
Sykehusinnleggelse Ved høy tromboserisiko anbefales bruk av LMWH eller fondaparinuks inntil utskrivelse eller full mobilisering (sterk). Dosereduksjon eller seponering kan være nødvendig ved alvorlig nyresvikt. Ved lav tromboserisiko anbefales at det ikke brukes verken medikamentell profylakse eller kompresjonsstrømper (sterk). Ved pågående blødning eller høy blødningsrisiko frarådes bruk av medikamentell profylakse (sterk). Det frarådes å forlenge behandlingen utover sykehusoppholdet eller etter mobilisering (sterk).
Kronisk immobiliserte på sykehjem eller hjemme Det foreslås at det ikke gis tromboseprofylakse (svak).
Det foreligger ingen absolutte anbefalinger for om, eller hvor lenge, immobiliserte pasienter skal ha behandling med LMWH. Tromboseprofylakse er avhengig av flere faktorer, blant annet bakenforliggende risikofaktorer for VTE, grad av mobilisering, og risiko for blødning. Disse henger i varierende grad sammen, men kan også være uavhengige. Det er derfor ikke nødvendigvis slik at pasienter som er mobilisert i samme grad skal ha samme behandling.
Referenser:- Norsk selskap for trombose og hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. https://app.magicapp.org/#/guideline/4246 (Publisert 27. mai 2020).