Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Indometacin og hjertesykdom/trombotiske hendelser



Fråga: En pasient har en ensidig hodepine og det mistenkes hemicrania continua. Anbefalt behandling ved hemicrania continua er indometacin. Pasienten ble bypass-operert for fem år siden, har hypertensjon, men ingen kjente arytmier eller hjerteplager nå. Pasienten behandles med acetylsalisylsyre (Albyl-E). Pasienten har ikke anamnese på ulcus. Det står i preparatomtalen at indometacin er kontraindisert ved tidligere hjertesykdom/trombotiske hendelser. Er det noe nyere litteratur som støtter bruk av indometacin til tross for vaskulære risikofaktorer?

Sammanfattning: Den tilgjengelige dokumentasjonen på bruk av indometacin ved tidligere hjertesykdom/trombotiske hendelser tyder på at vaskulære risikofaktorer ikke er absolutt kontraindikasjon for behandling med indometacin, men at slike risikofaktorer må vurderes opp mot nytten av behandlingen hos den enkelte pasient. Vi anbefaler at hypertensjon og andre risikofaktorer og/eller tegn på vaskulære hendelser følges opp hos pasienten, dersom behandling av indometacin igangsettes.

Svar: Ingen preparater med indometacin er per tid markedsført i Norge, men utenlandske preparater kan skaffes gjennom søknad om godkjenningsfritak. Ifølge den godkjente preparatomtalen (SPC) fra Storbritannia omfatter kontraindikasjoner for bruk av indometacin blant annet alvorlig hjertesvikt, aktivt eller tidligere magesår eller historie med gastrointestinale blødninger som følge av bruk av NSAIDs. Under forsiktighetsregler stilles det krav om tilstrekkelig monitorering og rådgivning ovenfor pasienter med en sykdomshistorie som innebærer hypertensjon og/eller hjertesvikt. Dette er fordi væskeretensjon og ødem har blitt rapportert i sammenheng med NSAID-behandling. Enkelte NSAIDs kan settes i sammenheng med økt risiko for arterielle trombotiske hendelser, men dette er ikke sett sikkert for indometacin. Pasienter med ukontrollert hypertensjon, hjertesvikt, etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom, bør bare behandles med indometacin etter nøye vurdering, og samtidig bruk av acetylsalisylsyre gir økt risiko for gastrointestinale blødninger (1). Det antas at risiko for kardiovaskulære trombotiske hendelser øker ved høyere doser og lengre behandlingstid (2).

Ifølge en tidligere RELIS-utredning om langtidsbruk av indometacin kan NSAIDs generelt gi alvorlige bivirkninger. Disse inkluderer blodtrykksøkning og andre negative effekter på hjerte/-karsystemet, som kan føre til hjerteinfarkt (3). En oversiktsartikkel fra 2020 plasserte indometacin som det NSAID med nest høyest risiko for å gi hjerteinfarkt og koronare hendelser, etter ketorolak. Det ble også påpekt at ikke-selektive NSAIDs, som indometacin, ikke har blitt frikjent når det gjelder kardiovaskulær risiko (3, 4). På den andre siden er effekt av indometacin et kriterium for å stille diagnosen hemicrania continua (HC), og indometacin er ansett som førstevalg for behandling mot HC, dersom det ikke er kontraindisert (3).

Vi har ikke funnet nyere studier som viser at indometacin ikke gir økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Det vil alltid være en avveining mellom nytte og risiko når legemiddelbehandling vurderes, også for indometacin. Flere av kildene oppfordrer behandlende lege til å involvere pasienten i en slik avveining (3, 5). Slik vi tolker den tilgjengelige dokumentasjonen, er ikke vaskulære risikofaktorer absolutt kontraindikasjon for behandling med indometacin, men slike risikofaktorer må vurderes opp mot nytten av behandlingen og følges opp hos den enkelte pasient.

Indometacin og acetylsalisylsyre
Det finnes noe evidens for at uselektive NSAIDs, som indometacin, kan motvirke den platehemmende effekten av acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre hemmer plateaggregering ved irreversibel binding til COX-1 i blodplatene. Uselektive NSAIDs bindes reversibelt til COX-1, og gir dermed en kompetitiv, kortvarig hemming av blodplateaggregeringen. Samtidig bruk av acetylsalisylsyre og NSAID gir økt risiko for gastrointestinale blødninger. Enkelte, men ikke alle, epidemiologiske studer har vist at uselektive NSAIDs reduserer den kardioprotektive effekten av lavdose acetylsalisylsyre (1, 6).

Det er ikke angitt om pasienten behandles med andre legemidler. Siden den aktuelle pasienten oppgis å ha hypertensjon kan det nevnes at indometacin kan redusere den blodtrykkssenkende effekten av enkelte antihypertensiva (1).

Referenser:
  1. The electronic medicines compendium (emc). Indometacin. Preparatomale. https://www.medicines.org.uk. (Sist oppdatert: 18. februar 2020).
  2. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Indomethacin. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. april 2021).
  3. RELIS database 2021; spm.nr. 6459, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. Moore N. Coronary Risks Associated with Diclofenac and Other NSAIDs: An Update. Drug Saf 2020; 43(4): 301-18.
  5. Snow EK, editor. Indomethacin. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 20. mai 2021).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 18. mai 2021).