Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Agranulocytose og valg av antipsykotikum



Fråga: En kvinne i 20-årene med psykose har forsøkt flere ulike antipsykotika. Etter oppstart med kvetiapin fikk hun etter en måneds tid et fall i leukocytter fra 3,5 til 2,8 x109, samt nøytropeni på 0,75 x109. Ved seponering steg verdiene til normale verdier for granulocytter: 2,14 x109, men leukocyttene var vedvarende litt lave på 3,4 x109. Det ble forsøkt med olanzapin, men etter en ukes behandling falt leukocyttene fra 3,4 til 2,7 x109 og granulocyttene fra 2,14 til 0,88 x109. Pasienten har behov for behandling med antipsykotika på ubestemt tid. Finnes det en gjennomgang av antipsykotika med tanke på størst/minst risiko for agranulocytose? Sertindol har ikke agranulocytose nevnt som en kjent bivirkning. Er det undersøkt, eller er det mindre risiko for agranulocytose ved bruk av sertindol enn andre antipsykotika?

Sammanfattning: Både toksiske og immunologiske mekanismer er involvert ved antipsykotikaindusert agranulocytose og nøytropeni. Genetiske faktorer spiller trolig også en betydelig rolle og bivirkningen er sannsynligvis ikke doseavhengig. Det foreligger ikke en absolutt rangering av antipsykotika med hensyn til risiko for agranulocytose. Pasienter som utvikler nøytropeni under antipsykotikabehandling, får ofte samme bivirkning selv ved bytte til andre antipsykotika slik at nøye monitorering er viktig, uansett hvilket antipsykotikum man bytter til.

Svar: Pasienter som utvikler nøytropeni under antipsykotikabehandling, får ofte samme bivirkning selv ved bytte til andre antipsykotika og nøye monitorering er derfor viktig. En tysk studie som så på insidensen av nøytropeni og agranulocytose ved bruk av antipsykotika fant størst insidens ved behandling med klozapin, etterfulgt av perazin, olanzapin, risperidon og haloperidol. Andre studier har vist at disse bivirkningene opptrer med omtrent samme hyppighet ved behandling med andre antipsykotika som ved klozapinbehandling. Nøytropeni ved klozapinbehandling er godt dokumentert, men studier har vist at leukocytose og nøytropeni også forekommer hos 4% av pasientene som får risperidon, 2% av pasientene som får paliperidon eller kvetiapin og hos mindre enn 1% av pasientene som behandles med andre andregenerasjons antipsykotika (1-3).

Etiologien bak nøytropeni som bivirkning av antipsykotika er ikke fullstendig klarlagt. Både toksiske og immunologiske mekanismer er involvert, og genetiske faktorer spiller trolig også en betydelig rolle. Antipsykotikaindusert nøytropeni/agranulocytose er trolig ikke en doseavhengig bivirkning. Vanligvis er nøytropenien selvbegrensende forutsatt at det utløsende legemidlet seponeres (1, 3-5).

Inntil nylig var det ikke kjente tilfeller av nøytropeni eller agranulocytose ved amisulpridbehandling. Dette satte legemidlet i en særstilling blant antipsykotika, men i 2016 ble det publisert en kasuistikk som beskriver nettopp et tilfelle av agranulocytose hos en pasient som ble behandlet med amisulprid (3). Sertindol har strenge kontraindikasjoner med tanke på risiko for hjertearrytmier og plutselig død. Risikoen for hjertearrytmier ble oppdaget etter opprinnelig markedsføring, og sertindol var suspendert fra det europeiske legemiddelmarkedet i 2000-2002 (6). Slike kardiovaskulære bivirkninger er ikke knyttet til agranulocytose, men er et eksempel på at ikke alle bivirkninger er kjent fra kliniske studier og følgelig ikke sikkert kan utelukkes. Det er publisert enkeltkasuistikker der én pasient har opplevd nøytropeni av flere ulike antipsykotika etter hverandre (7), inkludert for amisulprid (8) og sertindol (9).

Det foreligger ikke en absolutt rangering av antipsykotika med hensyn til risiko for agranulocytose, men historisk har klozapin vært sterkest assosiert med denne bivirkningen. Risikobestemmelsen kompliseres også ved at pasienter som utvikler nøytropeni under antipsykotikabehandling ofte får samme bivirkning selv ved bytte til andre antipsykotika, slik at forekomsten blant disse pasientene trolig vil være høyere enn i kliniske studier hvor pasienter som har opplevd bivirkninger på andre antipsykotika tidligere ofte vil være ekskludert. Uavhengig av hvilket antipsykotikum som velges, bør derfor monitorering av hvite blodceller fortsette en tid etter et bytte (1, 2).

En mulig behandlingsstrategi er å stimulere til økning av antallet sirkulerende granulocytter. Bruk av granulocyttkolonistimulerende faktorer (G-CSF) ved nøytropeni assosiert med antipsykotika har ikke vært studert i randomiserte, kontrollerte studier, men det er i en rekke kasuistikker beskrevet at slik behandling har redusert varigheten av nøytropeni. Spesialist i blodsykdommer bør konsulteres i tilfeller der det er aktuelt å starte behandling med G-CSF (1, 4, 10). Litium stimulerer til proliferasjon av hvite blodceller gjennom flere mekanismer, og har vært brukt som tilleggsmedikasjon, men også her består kunnskapsgrunnlaget for en stor del av kasuistikker, og man mangler tilstrekkelig evidens for å kunne anbefale slik behandling på et generelt grunnlag (1, 4).

Referenser:
  1. Torp HA, Nystøyl B. Nøytropeni ved behandling med antipsykotika. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140(8): 793-5.
  2. RELIS database 2021; spm.nr. 14676, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Jibson MD. Second-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects. Version 40.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. februar 2021).
  4. Aydin M, Ilhan BC et al. Continuing clozapine treatment with lithium in schizophrenic patients with neutropenia or leukopenia: brief review of literature with case reports. Ther Adv Psychopharmacol 2016; 6(1): 33-8.
  5. Yoshida K, Takeuchi H. Dose-dependent effects of antipsychotics on efficacy and adverse effects in schizophrenia. Behav Brain Res 2021; 402: 113098.
  6. European Medicines Agency (EMA). Sertindole. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/sertindole (Publisert: 13. september 2002).
  7. Sood S. Neutropenia with Multiple Antipsychotics Including Dose Dependent Neutropenia with Lurasidone. Clin Psychopharmacol Neurosci 2017; 15(4): 413-5.
  8. Maatallah H, Ben Ammar H et al. (2016). Antipsychotics-induced leukopenia and neutropenia: A case report and review of literature. European Psychiatry 2016: 33(S1): S546.
  9. Mary-Rabine S, Demulder A et al. Neutropenia as a Class Effect of Antipsychotic Agents. A Case Report. Journal of Clinical Psychopharmacology 2010; 30(5): 639-40.
  10. Coates TD. Drug-induced neutropenia and agranulocytosis. Version 37.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. januar 2021).