Seponeringssymptomer av amitriptylin
Fråga: En pasient har selvseponert amitriptylin (Sarotex) 25 mg for tre måneder siden. Pasienten klager på svimmelhet og uro fortsatt. Pasienten er undersøkt flere ganger hos nevrolog uten funn av patologi (inkludert blodprøver og MR med grundig nevrolog-undersøkelse). Er dette vanlige symptomer etter seponering og hvor lenge varer eventuelt slike symptomer?
Sammanfattning: Svimmelhet og uro er blant symptomene som kan oppstå ved seponering av antidepressiva. Hvis pasientens svimmelhet og uro skyldes seponering av amitriptylin, er det naturlig å forvente at symptomene vil avta noe med tiden etter seponering, men det kan ikke utelukkes at pasienten fortsatt kan ha slike symptomer selv om legemidlet ble seponert for tre måneder siden. Det er stor variasjon i varighet av seponeringssymptomer etter bruk av antidepressiva. De fleste opplever vanligvis at symptomene varer fra ett døgn og opptil tre uker etter seponering, men det finnes også enkeltstående rapporter om pasienter som har hatt symptomer av mange måneders varighet. Ved reintroduksjon av legemidlet opphører symptomene som oftest innen 24 timer.
Svar: Amitriptylin er et trisyklisk antidepressivum (TCA), og i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angis at etter langvarig administrasjon kan plutselig seponering gi abstinenssymptomer som hodepine, malaise, insomni og irritabilitet (1). De omtalte symptomene hos den aktuelle pasienten er ikke videre angitt som seponeringssymptomer. Det er ikke spesifikt beskrevet om pasienten har opplevd svimmelhet og uro i forbindelse med bruken av amitriptylin eller om dette er mulige seponeringssymptomer.
Svimmelhet er angitt som en kjent, svært vanlig (>10%) bivirkning av amitriptylin, mens uro ikke er beskrevet i preparatomtalen (1). Med mindre det motsatte er spesifisert kan eventuelle bivirkninger forventes å være reversible når legemidlet er tilstrekkelig ute av kroppen. Dette avhenger igjen blant annet av halveringstiden til virkestoffet. Halveringstiden for eliminasjon av amitriptylin etter peroral administrasjon er omtrent 25 timer (1). Det betyr at amitriptylin normalt vil være ute av kroppen etter vel fem døgn.
Seponeringssymptomer ved bråseponering av trisykliske antidepressiva er beskrevet, med debut av symptomer i 1-10 dager etter bråseponering. Slike symptomer kan også forekomme selv om dosen trappes gradvis ned. Dette involverer hovedsakelig andre nevrotransmittere og reseptorsystemer enn det muskarinerge, som gir antikolinerge bivirkninger, nemlig hovedsakelig serotonergt, eventuelt også dopaminergt og glutaminergt medierte reaksjoner (2). Norsk legemiddelhåndbok beskriver generelt seponeringer ved bruk av antidepressiva. Seponeringssymptomer kan forekomme etter brå seponering på grunn av den serotonerge virkningsmekanismen (ved bruk av SSRI, SNRI) eller på grunn av den antikolinerge virkningen (TCA). Symptomene er svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt), samt kortvarig desorientering (SSRI, SNRI) og gastrointestinale plager, søvnløshet, angst, uro (TCA). Symptomene kan vare fra få dager opptil tre uker, sjelden mer. Slike symptomer motvirkes ved langsom nedtrapping av dosen over flere uker (3).
Generelt er det et problem at forbigående fysiologiske reaksjoner lett kan forveksles med forverring av grunnsykdom med unødvendig reintroduksjon av legemidlet som resultat. Risiko for reaksjoner ved seponering av legemidler er sparsomt beskrevet i litteraturen. De retningslinjer som foreligger, er basert på observasjonelle studier og anbefalinger fra eksperter, og er ofte begrenset til visse legemiddel- og pasientgrupper. Bråseponering av enkelte legemidler kan føre til at symptomer man opprinnelig brukte legemidlet for, kommer tilbake i mer uttalt grad enn det som var utgangspunktet for behandlingen. Slike reboundeffekter kan kategoriseres som fysiologiske reaksjoner på seponering (4).
Når legemidler seponeres, vil det i mange tilfeller være risiko for at sykdommen kommer tilbake uten at det dreier seg om en reboundeffekt. Dette gjelder særlig sykdommer med langtrukket forløp og risiko for komplikasjoner, og hvor vedlikeholdsbehandling er vanlig. Dette kan for eksempel være kronisk psykisk lidelse. Dersom det mistenkes at sykdommen har kommet tilbake, er mulig håndtering å reintrodusere legemidlet eller vurdere annen behandling (4).
Seponeringssyndrom forveksles ofte med reboundeffekter, men her dominerer andre symptomer enn dem man i utgangspunktet bruker legemidlet mot. Autonome symptomer som svetting, svimmelhet og skjelving er typisk. Kardinaltegnet er at reintroduksjon av legemiddel eller beslektet forbindelse bedrer symptomene (4).
I en artikkel omtales seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Her angis at symptomene vanligvis gir seg etter få dager. Allikevel kan tilstanden oppleves som plagsom for pasienten og utløse unødig bekymring, somatisk utredning og feilbehandling dersom lege og pasient ikke er kjent med årsaken til symptomene. Det ser ut til at ved akutt seponering vil en av tre pasienter oppleve ett eller flere symptomer. Ved gradvis nedtrapping av medikamentet er slike symptomer sjeldne, men kan også da forekomme. Syndromet forekommer relativt hyppig hos dem som har brukt et medikament i mer enn åtte uker, og sjeldnere ved behandlingsperioder kortere enn fem uker. Seponeringssymptomer vil vanligvis vare fra ett døgn og opptil tre uker etter seponering, men det finnes også enkeltstående rapporter om pasienter som har hatt symptomer av mange måneders varighet. Ved reintroduksjon av legemidlet opphører symptomene som oftest innen 24 timer (5).
Praktiske råd
Siden symptomene oftest er milde og forbigående, kan man som regel avvente situasjonen. God informasjon til pasienten om hvorfor symptomene oppstår, og deres varighet, vil vanligvis være tilstrekkelig. I de tilfellene hvor pasienten er alvorlig plaget, kan man vurdere reintroduksjon av legemidlet, med en mer forsiktig nedtrapping etterpå. Det kan i noen tilfeller være hensiktsmessig å gå over til et legemiddel i miksturformulering for å få til en tilstrekkelig langsom nedtrapping. En annen mulighet er å sette inn et annet legemiddel i samme gruppe med lengre halveringstid, og så trappe dette gradvis ned. Bare i sjeldne tilfeller er det nødvendig med symptomatisk behandling i form av smerte- eller kvalmestillende legemidler. Man har foreløpig ingen sikre data på hvor lang tid nedtrappingen bør ta, men pasienter som har brukt det aktuelle legemidlet i mer enn fem uker, trenger sannsynligvis en nedtrapping over minst fire uker. Dette gjelder særlig for de legemidlene som har kortest halveringstid. Pasienter som får forskrevet et antidepressivum for første gang, bør få informasjon om de symptomene som kan melde seg ved seponering eller uregelmessig inntak, samt en forklaring på forskjellen mellom dette og det å være «avhengig» av et legemiddel. Denne kunnskapen kan være et av tiltakene for å bedre etterlevelse. Det er også viktig at pasienten får klar informasjon om hvor lenge en regner med at behandlingen skal vare (5).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2021).
- Lexicomp in UpToDate. Amitriptyline: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 2. juni 2021).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.3 Antidepressiva. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. november 2017).
- Schjøtt J, Raknes G. Håndtering av seponeringsreaksjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 37-8.
- Ingrid Castberg. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiva. Tidskrift Norsk legeforening 2004; 124: 2493-4.