Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av kodein eller tramadol ved ultrarask metabolisme



Fråga: Kvinne i 40-årene som tidligere har reagert på kodein med pustevansker. Påvist genotype forenlig med rask CYP2D6-metabolisme, og en metabolismehastighet som ligger svært nær opp til ultrarask metabolisme. Hvis man senere vil forsøke behandling med kodein eller tramadol, bør disse midlene gis i svært lave doser. Hva er anbefalt smertestillende behandling når det er behov for sterke smertestillende, som ikke går utover pusten hos denne pasienten?

Sammanfattning: Hvis man vil forsøke behandling med kodein eller tramadol hos en pasient som har ultrarask CYP2D6-metabolisme, kan man forsøke å halvere dosen, og i tillegg supplere med fulldose paracetamol.

Svar: Kodein metaboliseres via leverenzymet cytokrom P450 sitt isoenzym CYP2D6 til morfin, som er kodeins aktive metabolitt. Hvis en pasient har ultrarask legemiddelmetabolisme er det økt risiko for å få bivirkninger forbundet med opioidtoksisitet, selv ved vanlige doser. Disse pasientene omdanner raskt kodein til morfin, noe som medfører høyere serumnivåer av morfin enn forventet. Vanlige symptomer på opioidtoksisitet omfatter forvirring, søvnighet, overfladisk pust, små pupiller, kvalme, oppkast, obstipasjon og manglende appetitt. I alvorlige tilfeller kan dette omfatte symptomer på sirkulasjons- og respirasjonsdepresjon, som kan være livstruende og i svært sjeldne tilfeller fatale (1, 2).

Hvis man vil forsøke behandling med kodein eller tramadol hos en pasient som har ultrarask CYP2D6-metabolisme, kan man forsøke å halvere dosen, og i tillegg supplere med fulldose paracetamol. Paracetamol har ingen respirasjonshemmende effekt, og metaboliseres hovedsakelig av glukoronidering og sulfatering i lever (3, 4).

Vi anbefaler at pasienten observeres en tid etter inntak av kodein eller tramadol i halv dose, for å sikre at respirasjonen ikke påvirkes. Pasienten må også informeres risikoen for å kunne utvikle avhengighetssyndrom (5).

Opioider har ikke vist seg som sterkere smertestillende midler enn ikke-opioider ved langvarige ikke-maligne smerter, men de er mer potente, det vil si at det trengs lavere doser for tilsvarende effekt. Ved langvarige, ikke-maligne smerter anbefales ikke-farmakologiske tiltak, og dersom legemidler er nødvendig er ofte paracetamol førstevalg, avhengig av årsaken til smertene (5). Smerter kan skyldes ulike underliggende forhold, og for eksempel av nevropatisk, nociseptiv eller psykogen karakter, og valg av smertestillende legemidler baseres ofte på kjennskap til hvilken type smerte som skal behandles.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin Forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. februar 2020).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nobligan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2020).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. juli 2019).
  4. Mazaleuskaya LL, Sangkuhl K et al. PharmGKB summary: pathways of acetaminophen metabolism at the therapeutic versus toxic doses. Pharmacogenet Genomics. 2015; 25(8): 416-26.
  5. RELIS. Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. https://legemidler.no/kampanjer/riktigere-bruk-av-opioider-ved-langvarige-ikke-maligne-smerter-2/ (Publisert: august 2019).