Behanding av "behandlingsresistent" pollenallergi hos barn 12 år
Fråga: En pasient i 12-årsalderen med flere års allergiplager er allergisk mot timotei og bjørk. Familiær opphopning av allergi, der forelder ikke har effekt av allergivaksine. Pasienten har forsøkt desloratadin (Aerius) smeltetabletter og tabletter, cetirizin (Cetirizin, Zyrtec), mometasonfuroat (Nasonex), levokabastin (Livostin) øyedråper og nesespray, både enkeltvis og kombinasjonsbehandling lokal + systemisk. Liten effekt av behandlingen. Er såpass plaget av sine symptomer at fysisk aktivitet er vanskelig i sommerhalvåret. Hva kan forsøkes av behandling videre?
Sammanfattning: Kombinasjonen av nasal steroid og nasal antihistamin (flutikason og azelastin) er foreløpig kun godkjent fra 12 års alder, og kan forsøkes hos pasienten. Montelukast har vist god effekt i noen studier, og kan vurderes som tillegg til perorale antihistaminer og lokale steroider. Øyedråper med kromoglikat og antihistaminer samt mastcellestabilisatorer god dokumentert effekt. Det er viktig med regelmessig, daglig behandling. Har barnet betydelige øyeplager til tross for regelmessig behandling, bør vernal konjunktivitt vurderes. Vi har ikke funnet litteratur som tilsier at en kortvarig høyere dose systemisk antihistamin skulle innebære noen betydelig risiko, men forventer økt grad av bivirkninger. Det er usikkert om økt dose gir ytterligere antihistaminerg blokade. Hvis hyposensibilisering overveies bør barnet henvises til barnelege eller allergolog. Spesifikk immunterapi er meget ressurskrevende og innebærer en viss risiko for alvorlige bivirkninger.
Svar: Norsk pediatriveileder angir at det er viktig med god forståelse av sykdommen, symptomer, symptomlindring og virkning av medisiner for å kunne oppnå god behandlingskontroll. Enkle tiltak som håndvask, vask av ansikt, skylle øyne og nese med saltvann ofte lindre noe på dager med mye polleneksponering. Forståelse av pollensesongen (pollenkalender) kan hjelpe (1).
Ofte er antihistaminer førstehåndspreparat, lokalt ved lette plager og systemisk ved moderate til alvorlige plager. Ikke-sederende perorale antihistaminer er å foretrekke. Nasale steroider anbefales ved mangelfull lindring, evt. dersom nasal obstruksjon er hovedsymptomet. Behandling med nasale steroider bør gjennomføres fast (daglig). Studier har vist at flutikasonfuroat, mometasonfuroat og flutikasonproprionat har mindre biotilgjengelighet enn budesonide og triamcinolone. Man vil derfor ofte forsøke de første legemiddelgruppene hos barn for å redusere risiko for systemisk effekt. Ifølge internasjonale studier kan man trygt bruke nasale steroider ned til cirka to års alder, men i Norge er kun mometasonfurat godkjent ned til tre års alder. Kombinasjonen av nasal steroid og nasal antihistamin (flutikason og azelastin) er foreløpig kun godkjent fra 12 års alder. Nasal kromoglikat brukes sjeldent lenger. Montelukast har vist god effekt i noen studier, og kan vurderes som tillegg til perorale antihistaminer og lokale steroider (1).
Skylling av øynene med fysiologisk saltvann kan gi lindring. Videre har øyedråper med kromoglikat og antihistaminer samt mastcellestabilisatorer god dokumentert effekt. Det er viktig med regelmessig, daglig behandling. Har barnet betydelige øyeplager til tross for regelmessig behandling, bør vernal konjunktivitt vurderes (1).
Barn med allergisk rhinokonjunktivitt har ofte systemiske symptomer som tretthet og emosjonell labilitet. Systemisk antihistaminbehandling bør i så fall vurderes. Systemiske glukokortikoider har vanligvis ingen plass i behandlingen av allergisk rhinitt hos barn. Unntaksvis kan det vurderes i helt spesielle situasjoner hos de eldste barna der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt og bare som korttidsbehandling, dosering etter alder og vekt. Profylaktisk bruk frarådes. I internasjonale retningslinjer advares det mot å bruke injeksjon av glukokortikoider i depotform, spesielt til barn og unge (1, 2).
Hovedindikasjonen for spesifikk immunterapi (hyposensibilisering) hos barn med allergisk rhinokonjunktivitt, er at man ikke har oppnådd symptomkontroll med et optimalt antiallergiregime. Subcutan immunterapi (SCIT) består av en opptrappingsperiode på 8-9 uker og vedlikeholdsbehandling i 3-5 år. Behandlingen er meget ressurskrevende, med en viss risiko for alvorlige bivirkninger. SCIT kan være indisert ved alvorlig bjørk, gress eller midd allergi. Sublingual immunterapi (SLIT) består av daglig inntak av en sublingual tablett i tre år. Vanligste bivirkning er munnkløe. SLIT er kun godkjent ved gresspollenallergi og middallergi. I særlige vanskelige tilfeller hvor man ikke kommer til mål med anbefalt behandling og spesielt hvis hyposensibilisering overveies bør barnet henvises til spesialist (1). Standardisert allergenekstrakt av pollen har ikke godkjent indikasjon eller doseringsanbefalinger for barn. Ved rekvirering utenfor godkjent indikasjonsområde påtar forskrivende lege seg et særskilt ansvar, spesielt med hensyn til pasientens sikkerhet (3).
RELIS har tidligere utredet spørsmål om bruk av 20 mg cetirizin hos voksne og angir følgende: Det foreligger ikke dokumentasjon for at doser høyere enn anbefalte maksimaldoser øker effekten av andregenerasjons antihistaminer ved allergisk rhinitt. Det er ikke vist økt effekt ved å øke dosen utover det anbefalte. Forhøyet dosering øker risiko for sedasjon og tretthet, samt andre bivirkninger som svimmelhet og gastrointestinale symptomer. Økt dosering av andregenerasjons antihistaminer er beskrevet til pasienter med urtikaria eller angioødem med urtikaria, men dokumentasjonen er sparsom. En døgndose på 20 mg cetirizin er utenfor indikasjon, men er forsøkt i noen studier mot allergisk rhinitt og ved kronisk urtikaria. Hvis denne dosen forskrives må lege og pasient være oppmerksomme på risiko for sedasjon (4).
RELIS har tidligere utredet spørsmål om sikkerhet hos barn ved periodevis bruk av dobbel dose desloratadin mot pollenallergi i tillegg til optimal lokalbehandling. Utredningen konkluderer med at dosen av desloratadin kan økes inntil fire ganger hvis manglende effekt ved kronisk urtikaria, selv om dette er utenfor godkjent indikasjon. Det åpnes ikke for en slik doseøkning ved allergiske plager. Vi har ikke funnet litteratur som tilsier at en kortvarig høyere dose skulle innebære noen betydelig risiko, men forventer økt grad av bivirkninger. Det angis også at det er usikkert om økt dose gir ytterligere antihistaminerg blokade (5).
Ved å dosere antihistaminer to ganger daglig vil man få en lavere toppkonsentrasjon og en jevnere plasmakonsentrasjon i løpet av døgnet sammenlignet med dosering én gang daglig. Et slikt doseringsregime vil kunne gi mindre risiko for bivirkninger og kan være å foretrekke dersom det er gjennomførbart for pasienten. Desloratadin har en halveringstid på omtrent 27 timer, mens cetirizin har en halveringstid på omtrent 9 timer. Til tross for ulik halveringstid benyttes det samme doseringsregimet. Når det gjelder cetirizin er fordelen med å dosere to ganger daglig åpenbar grunnet den korte halveringstiden. De samme fordelene vil også gjelde for desloratadin selv om halveringstiden er lengre (6).
Referenser:- Norsk barnelegeforening. Pollenallergi. I: Generell pediatriveileder. https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere (Revidert: 2017).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Allergisk rhinitt. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. november 2020).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8640, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2018; spm.nr. 10390, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 11317, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 7468, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)