Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av atorvastatin og simvastatin



Fråga: En pasient bruker 20 mg atorvastatin (Lipitor) i en periode, men siden pasienten ikke oppnår ønsket effekt er det startet opp behandling med 10 mg simvastatin (Zocor) i tillegg. Er det vanlig å kombinere to ulike statiner?

Sammanfattning: Samtidig bruk av to ulike statiner er ikke beskrevet i nasjonal faglig retningslinje, men er beskrevet i litteraturen. En mulig årsak til samtidig behandling med to ulike statiner kan være bivirkningsproblematikk. I nasjonal faglig retningslinje anbefales å kombinere statin med ezetimib og eventuelt PCSK-9-hemmer ved utilstrekkelig effekt av statin alene. Ved usikkerhet omkring en pasients forskrivning bør forskriver kontaktes direkte.

Svar: Det oppgis ikke hvilken indikasjon for statinbehandling den aktuelle pasienten har. Med tanke på kombinasjonsbehandling er det i nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom oppgitt at pasienter med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom (sekundærforebygging) anbefales høydose med atorvastatin 40-80 mg, eventuelt rosuvastatin 20-40 mg dersom atorvastatin ikke tolereres. Andre statiner kan forsøkes ved bivirkninger, men på grunn av mindre kolesterolsenkende effekt bør da ofte tilleggsbehandling, primært med ezetimib, legges til. Dersom LDL-kolesterol blir liggende vesentlig over behandlingsmål når maksimalt tolererte statinbehandling er gitt i kombinasjon med ezetimib, kan behandling med PCSK-9 hemmer (alirokumab, evolokumab) vurderes (1). Like anbefalinger er også beskrevet i andre oppslagsverk (2, 3).

Atorvastatin og simvastatin har lik virkningsmekanisme, men atorvastatin har lengre halveringstid enn simvastatin. Simvastatin bør derfor tas om kvelden, da kolesterolproduksjonen i leveren er størst om natten, mens atorvastatin kan tas når som helst på døgnet (4). Daglig inntak av 10-20 mg atorvastatin og 20-40 mg simvastatin regnes som moderat intensitets-behandling med statiner (30-50% reduksjon av LDL-konsentrasjonen), mens daglig inntak av 40-80 mg atorvastatin regnes som høyintensitets-behandling (50% reduksjon i LDL-konsentrasjonen) (3). Såfremt det oppnås samme LDL-kolesterolreduksjon anses alle statinene likeverdige i forebygging av kardiovaskulær sykdom og død (4).

Pravastatin og fluvastatin reduserer kolesterolet i mindre grad, men brukes i særlige tilfeller, som for eksempel hos mange organtransplanterte pasienter der man ofte ikke kan bruke andre statiner på grunn av interaksjoner med immunsuppressiver. Pasienten kan vanligvis starte med den statindosen som anses nødvendig for tilstrekkelig LDL-reduksjon. Atorvastatin 40 mg gir større reduksjon i LDL-konsentrasjon med mindre risiko for bivirkninger enn simvastatin 80 mg (4).

I nasjonal faglig retningslinje angis ikke kombinasjon av to statiner som en generell anbefaling for å senke kolesterolet, men slik behandling på grunn av transaminasestigning er beskrevet i litteraturen (5). Vi vet ikke hva årsaken til at den aktuelle pasienten bruker 20 mg atorvastatin og 10 mg simvastatin, fremfor å kombinere et statin med for eksempel ezetimib. En mulig årsak kan være bivirkningsproblematikk. Kombinasjon av atorvastatin og simvastatin vil ha en større kolesterolsenkende effekt enn ved bruk av kun ett av statinene alene. Effekten av 10 mg simvastatin som tillegg til 20 mg atorvastatin vil trolig være beskjeden. Atorvastatin finnes blant annet i styrkene 10, 20 og 40 mg. Det er derfor mulig å intensivere behandlingen ved eventuell utilstrekkelig effekt ved bruk av atorvastatin 20 mg alene. Doseøkning til atorvastatin 30 (10+20) mg er et alternativ, dersom dette ikke har gitt intolerable bivirkninger.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje - Forebygging av hjerte- og karsykdom. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2018).
  2. Hypercholesterolaemia. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2021).
  3. Rosenson RS, Hayward RA. Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the secondary prevention of cardiovascular disease. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2020).
  4. Bogsrud MP, Reikvam Å et al. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1316-9.
  5. Athyros VG, Papageorgiou AA et al. Atorvastatin plus pravastatin for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolaemia-a pilot study. Curr Med Res Opin. 2001;17(4):267-72 (Abstract).