Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan legemidler gi forverring av osteoporose og aterosklerose?



Fråga: Jeg har lest at heparin kan gi osteoporose. Kan acetylsalisylsyre (Albyl-E) forverre osteoporose? Kan kalsium+kolekalsiferol (Calcigran Forte), eller annen osteoporosebehandling, som teriparatid (Forsteo), gi økt forekomst av forkalkninger i kransårene på hjertet?

Sammanfattning: Osteoporose er angitt som en mindre vanlig bivirkning ved langtidsbruk av heparin. Vi har ikke funnet dokumentasjon på at acetylsalisylsyre fører til osteoporose, selv om det foreligger teoretiske betraktninger rundt dette. Forkalkning av bløtvev er en kjent mulig konsekvens av vedvarende høye kalsiumnivåer, som man kan få av behandling med kalsium+kolekalsiferol. Det foreligger begrensede og motstridende data for en sammenheng mellom bruk av teriparatid og aterosklerose.

Svar: Heparin og osteoporose
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til heparin er osteoporose angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning ved langtidsbehandling (1). Den bakenforliggende mekanismen ser ut til å skyldes redusert beinformasjon, økt nedbryting av beinvev, eller begge deler. Lavmolekylære hepariner kan se ut til å ha mindre effekt på beinvev enn ufraksjonert heparin, men det er begrensede data på dette (2).

Acetylsalisylsyre og osteoporose
Osteoporose er ikke angitt som en kjent bivirkning i preparatomtalen til acetylsalisylsyre (ASA) (3). ASA har ikke vist direkte sammenheng med osteoporose i studier, men teoretisk kan indirekte effekter av ASA påvirke beinmassen (4).

På grunnlag av enkeltrapporter har lavdose ASA vært assosiert med lave nivå av 25-OH-vitamin D og forsinket beintilheling. Det er vist at ASA hemmer syntese av prostaglandin E2, som spiller en essensiell rolle i remodellering av bein. Potensielle bivirkninger av ASA inkluderer nyre- og leverskade, og i teorien kan dette indirekte føre til osteoporose. Noen studier har antydet at ASA kan gi bedre beinhelse. In vitro studier har vist at ASA kan gi økt overlevelse av multipotente stamceller i beinmargen, som er forløpere til osteoblaster, og stimulere til differensiering av preosteoblaster. ASA var også involvert i mekanismer som reduserer dannelse av osteoklaster (4).

Enkelte studier har tidligere rapportert at ASA er assosiert med moderat økt risiko for brudd. Det er foreslått at dette kan tillegges vanlige indikasjoner for bruk av ASA. Nyere studier har vist moderat gunstig effekt på beinmassetetthet ved jevnlig bruk av ASA hos postmenopausale kvinner. Det er likevel ikke sett klinisk signifikant beskyttende effekt mot brudd (5).

Kalsium+kolekalsiferol og aterosklerose
Preparatomtalen til kalsium+kolekalsiferol anbefaler at risiko for forkalkning av bløtvev må vurderes ved bruk av legemidlet. Vedvarende høye kalsiumnivå kan føre til irreversibel nyreskade og bløtvevsforkalkning (6).

RELIS har tidligere vurdert om tilskudd av kalsium gir økt risiko for hjertesykdom og infarkt, og ulike mekanismer støtter eller motsier dette. På den ene siden kan kalsium tenkes å fremme utviklingen av aterosklerotisk plakk, og på den andre siden kan kalsium tenkes å binde fett- og gallesyrer og dermed redusere opptak av fett og kolesterol. Det ble konkludert med at det ikke forelå overveiende bevis for at kalsiumtilskudd gir økt risiko for hjertesykdom og infarkt (7). En gjennomgang av tilgjengelig litteratur vedrørende dette fra 2020 understreker at det fremdeles er omdiskutert hvorvidt kalsiumtilskudd har positiv eller negativ effekt på hjertet, og ulike metaanalyser har gitt motstridende konklusjoner. Det diskuteres om effekten av kalsium på hjertet kan optimaliseres med riktig doseringsregime, uten at det foreligger konsensus om hva dette skal være (8).

Teriparatid og aterosklerose
Aterosklerose er ikke en kjent bivirkning av bruk av teriparatid, ifølge SPC. Økte kolesterolnivåer er angitt som en vanlig bivirkning (<10%) av teriparatid, og pasienter med hyperkalsemi frarådes å bruke legemidlet da bruk kan forårsake økt kalsiuminnhold i blodet. Maksimal behandlingstid er angitt til to år (9).

En pilotstudie på et fåtall postmenopausale pasienter med osteoporose fant en liten økning i intima-media-tykkelse (IMT) etter ett år med teriparatidbehandling, sammenlignet med kontrollgruppen (fra 1 mm (0,8–1,2) til 1,1 mm (0,9–1,5), p=0,04) (10). En annen studie fant derimot en reduksjon i karveggtykkelse etter ett års behandling med teriparatid (11). Av de 28 pasientene i studien fikk seks kolesterolsenkende behandling i form av statiner. Ettersom forhøyet kolesterol er forbundet med økt IMT og aterosklerose kan dette ha virket inn på resultatet (10, 11). Det er foreslått i dyrestudier at teriparatid kan gi økt nivå av sirkulerende osteopontin, som virker hemmende på kalsifisering (12). Den tidligere nevnte pilotstudien fant ikke sammenheng mellom teriparatid og sirkulerende osteopontin hos mennesker (10).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Heparin 100 IE/ml. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2019).
  2. Rosen HN. Drugs that affect bone metabolism. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2021).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  4. Dadwal G, Schulte-Huxel T et al. Effect of antithrombotic drugs on bone health. Z Gerontol Geriatr. 2020; 53(5): 457-62.
  5. Hoff M, Skovlund E et al. Proton pump inhibitors and fracture risk. The HUNT study, Norway. Osteoporos Int. 2020; 31(1): 109-18.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  7. RELIS database 2009; spm.nr. 3095, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Morelli MB, Santulli G et al. Calcium supplements: Good for the bone, bad for the heart? A systematic updated appraisal. Atherosclerosis. 2020; 296: 68-73.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Forsteo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2021).
  10. Passeri E, Mazzaccaro D et al. Effects of 12-months treatment with zoledronate or teriparatide on intima-media thickness of carotid artery in women with postmenopausal osteoporosis: A pilot study. Int J Immunopathol Pharmacol. 2019; 33: 2058738418822439.
  11. Yoda M, Imanishi Y et al. Teriparatide Therapy Reduces Serum Phosphate and Intima-Media Thickness at the Carotid Wall Artery in Patients with Osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2015; 97(1): 32-9.
  12. Wu M, Rementer C et al. Vascular calcification: an update on mechanisms and challenges in treatment. Calcif Tissue Int. 2013; 93(4): 365-73.