Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Paracetamol ved nyresykdom



Fråga: En eldre pasient med såkalt "enkle cyster" i nyre (eGFR 72 ml/min/1,73 m2), ikke autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD), har fått informasjon om at paracetamol er ugunstig. Finnes det noe informasjon om paracetamol sin ugunstige effekt hos denne pasientgruppen? Det er også ønskelig med råd og veiledning om smertebehandling av pasienter med ADPKD.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet informasjon om at pasienter med enkle nyrecyster ikke skal behandles med paracetamol. Smerte forbundet med enkle nyrecyster kan behandles med paracetamol eller, hvis nyrefunksjonen er normal, et NSAID i tre til fem dager. Ikke før pasienten har terminal nyresykdom, GFR <10 mL/min, er det nødvendig å redusere dosen med paracetamol.

Pasienter med ADPKD kan behandles med paracetamol. Noen pasienter kan ha vedvarende smerter som redusere livskvaliteten eller krever opioider for smertekontroll. Langvarig bruk av opioider er sjelden nødvendig og bør bare brukes som en siste utvei.

Svar: Nyrecyster er kategorisert som enkle eller komplekse. Enkle nyrecyster er ofte observert i normale nyrer (10-15%) med en økende forekomst med økende alder, og finnes hyppigere hos menn enn hos kvinner. De er godartede, asymptomatiske lesjoner som sjelden krever behandling. Komplekse cyster krever likevel oppfølging inkludert bildediagnostikk, biopsi eller kirurgisk eksisjon for diagnose (1, 2).

Vi har ikke funnet informasjon om at pasienter med enkle nyrecyster ikke skal behandles med paracetamol. Snarere tvert imot anbefales paracetamol som farmakoterapi dersom pasienter med enkel nyrecyster har behov for smertelindring. Behandling er sjelden nødvendig for symptomer, tegn og/eller komplikasjoner ved nyrecyster. I oppslagsverket UpToDate er det angitt at smerte forbundet med enkle nyrecyster behandles med paracetamol eller, hvis nyrefunksjonen er normal, et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) i tre til fem dager (2).

Pasienten i denne aktuelle saken har en lett redusert nyrefunksjon, eGFR 72 ml/min/1,73m2. Paracetamol elimineres via renal ekskresjon, hovedsakelig som glukuronid- og sulfatkonjugater. Mindre enn 5% utskilles uforandret. Halveringstiden er 2-3 timer, med en moderat økning ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Preparatomtalene (SPC) til legemidler med innhold av paracetamol angir at det ikke kan utelukkes nyreskade ved bruk av paracetamol. Det anbefales dosejustering ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, men dersom forhåndsregler tas er paracetamol ansett som trygt å bruke ved nedsatt nyrefunksjon og til dialysepasienter (3, 4).

The Renal Drug Handbook angir at ved GFR <10 ml/min/1,73m2 kan det gis 500 mg til 1 g hver 6. til 8. time, altså maksimalt 1 g x 4 (5). Dette tilsvarer behandlingsanbefalingen til friske voksne i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, som angir at maksimal døgndose er 4 g i opptil to uker (6). Oppslagsverket Clinical Pharmacology angir at minimumsintervallet for paracetamoldosering til pasienter med GFR <10 ml/min/1,73m2 er 8 timer, og at kronisk bruk skal frarådes til pasienter med etablert nyresykdom (7).

En tidligere RELIS-utredning viser til at studier har vist en assosiasjon mellom langvarig bruk av paracetamol og økt risiko for kronisk nyresvikt. I en svensk studie med 918 nyresviktpasienter og 980 kontroller fant man en risiko for kronisk nyresvikt som var 2,5 ganger høyere i gruppen som regelmessig hadde brukt paracetamol. Studien var beheftet med seleksjonsskjevhet, noe som også har vært et problem i tidligere studier. I en nyere oversiktsartikkel henviser forfatterne til litteratur som har konkludert med at det er manglende evidens for en kausal sammenheng mellom bruk av paracetamol og nefropati. Allikevel advarer flere kilder mot kronisk bruk av paracetamol ved nyresykdom (7).

En foreslått mekanisme bak økt toksisitet av paracetamol ved nedsatt nyrefunksjon er at de vannløselige metabolittene (konjugater med glukuronsyre og sulfat) i større grad blir avhengig av utskillelse via galle. På den måten blir de tilgjengelige for enterohepatisk sirkulasjon, og kan omdannes tilbake til aktivt paracetamol. Individer med nedsatt nyrefunksjon blir dermed i større grad eksponert for legemidlet. Det er vist i studier at serumkonsentrasjonene av paracetamol er høyere hos pasienter med nyresvikt enn hos friske (7).

Smertebehandling ved ADPKD
Over 60% av pasienter med ADPKD har mage- og flankesmerter. Smerten kan oppstå akutt eller være kronisk. Kroniske smerter skyldes gjerne forstørrede nyrer. Akutt smerte kan være forårsaket av cysteinfeksjon, cysteblødning og bevegelse av en nyrestein (8, 9). Det er viktig å finne årsaken til smerten hos pasienter med ADPKD, ettersom enkelte tilfeller kan føre til alvorlig systemisk sykdom.

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefaler analgetika og sengeleie ved sterke smerter i mage eller flanke forårsaket av infeksjon, blødning i cyste og nyrestein. Ved kroniske smerter angir NEL antidepressiva eller livsstilsmodifikasjoner som aktuelle tiltak, eventuelt henvisning til smertesenter. Dekompresjon av spent cyste (infeksjon, blødning) kan også være til hjelp (8). Det store flertallet av pasientene trenger ingen annen spesifikk behandling for smerter enn ikke-opioide analgetika. Noen pasienter har likevel vedvarende smerter som redusere livskvaliteten eller krever opioider for smertekontroll (9).

I følge oppslagsverket UpToDate avhenger farmakologisk behandlingen av akutte smerter hos pasienter med ADPKD delvis av pasientens eGFR. Blant pasienter med normal eGFR anbefales paracetamol, tramadol/kodein og klonidin, alene eller i kombinasjon. Blant pasienter med redusert eGFR anbefales generelt behandling av smerte med paracetamol. Anbefalt dosering for pasienter med ADPKD og redusert eGFR er 650 mg til 1 g hver 6. time, altså maksimalt 1 g x 4 (10).

Opioider kan være nødvendig for behandling av akutte moderate til alvorlige smerter. Langvarig bruk av opioider er sjelden nødvendig og bør bare brukes som en siste utvei (10).

De fleste pasienter opplever betydelig smertelindring med ikke-invasiv behandling. Tilbakevendende smerte er likevel vanlig, og kirurgisk inngrep kan være nødvendig hvis smerten er vedvarende, invalidiserende eller kun kontrolleres med opioider (10).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Nyrecyster. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. april 2021).
  2. Kruskal JB, Richie JP. Simple and complex kidney cysts in adults. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. mars 2021).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. september 2021).
  4. Langaas HC, Roland PDH. Valg av smertestillende legemidler hos personer med nedsatt nyrefunksjon. https://www.relis.no/ (Publisert: 15. mars 2013)
  5. Ashley C, Dunleavy A, editors. The Renal Drug Handbook 2019; 5th ed.: 768.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Paracetamol. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30.juni 2020).
  7. RELIS database 2019; spm.nr. 11201, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Polycystisk nyresykdom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 24. mars 2021).
  9. Steinman TI, Parikh SM. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): Pain syndromes. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. november 2019).