Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilskudd til pasienter med anoreksi



Fråga: Blodprøver for kalsium og vitamin D kan være innenfor referanseområdet hos pasienter med alvorlig anoreksi med svært lav kroppsmasseindeks (BMI), amenoré, men ikke nødvendigvis påvist osteopeni. I veileder angis følgende: "Mangeltilstander: Ved alvorlig spiseforstyrrelse anbefales tilskudd av multivitaminer med sink, omega-3 og kalsium. Ved klinisk eller biokjemisk mistanke om mangeltilstander som ikke blir dekket av standard tilskudd som omtalt ovenfor gis det vitaminet eller mineralet som mangler. For eksempel kan det være aktuelt å gi tiamin eller høyere dose vitamin D enn det som inngår i standard vitamintilskudd" (1). Har de fleste multivitaminer (for eksempel Nycoplus Multi) tilstrekkelig innhold, og hvilken type omega-3 anbefales? Skal man forholde seg til serumverdier av tiamin og sink, og i så tilfelle hvordan tolke resultater? Bør det gis ekstra kalsiumtilskudd? Mange av pasientene har vansker med å svelge store kapsler/tabletter.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet anbefalinger om ekstra tilskudd av vitamin D eller kalsium eller sammensetning av omega-3 ved anorexia nervosa utover multivitamin og individuell vurdering, som generelt ved mangeltilstand. Ved reernæring foreligger det anbefalinger om tilskudd av tiamin som varierer fra 200-300 mg intravenøst eller intramuskulært daglig i 3-10 dager ved høy risiko for RS. Når tiamintilskudd er indisert, eller vurderes, er det klinisk viktigere å komme i gang med behandling enn å måle tiaminkonsentrasjonen. Sinkmangel kan forekomme uten at serum-sink er nedsatt, og ved påvist mangel behandles dette på generelt grunnlag. Kalsium kan gis i form av tygge- eller brusetabletter ved svelgevansker. For pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse, anbefales et formalisert samarbeid mellom psykisk helsevern og somatisk fagfelt.

Svar: Reernæringssyndrom
Hos pasienter med anorexia nervosa foreligger det en risiko for reernæringssyndrom (RS), og denne risikoen er høy når pasienten er avmagret og har spist mindre enn 400-500 kcal/døgn de siste to ukene før behandlingsstart. Det krever spesialisert behandling med nøye overvåkning av energi-inntak, glukose i blod, fosfat, kalium, granulocytter og elektrolyttforstyrrelser. Mangeltilstander må korrigeres, og det bør vurderes å gi fosfat, kalium, vitaminer, sink, omega-3 og kalsium. For pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse, anbefales et formalisert samarbeid mellom psykisk helsevern og somatisk fagfelt (2, 3). Ved tegn til utvikling av RS skal spesialisert avdeling (regional avdeling for spiseforstyrrelser eller somatisk avdeling) kontaktes samme dag (2).

RS er en alvorlig og noen ganger fatal komplikasjon som kan oppstå ved for rask ernæringsmessig korrigering hos alvorlig underernærte pasienter. Metabolske forstyrrelser med elektrolyttforstyrrelser (fosfat, kalium, magnesium) kan oppstå dersom reernæring fører til et brått skifte fra katabolisme til anabolisme. Dette gir videre frigjøring av insulin og transport av elektrolytter inn i cellene. Hypofosfatemi er en av de vanligste manifestasjonene på RS hos alvorlig underernærte pasienter (eksempelvis ved anoreksi), og kan gi blant annet delir, kramper, respirasjonssvikt og hemolyse (4). Vi vil nevne at ved stor risiko for utvikling av RS bør det måles serum-fosfat daglig under reernæring. Ved lett hypofosfatemi bør det vurderes om det er aktuelt med peroralt tilskudd av fosfat eller om fosfatholdig næring (for eksempel melk) vil dekke pasientens behov. Ved alvorlig hypofosfatemi (s-fosfat <0,5 mmol/L) gis intravenøst fosfat, og næringstilførselen bør reduseres samme dag. Personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres (2). For lett og moderat avmagrede pasienter har ikke høyt inntak av kalorier i reernæringen vært assosiert med økt risiko for RS ved nøye medisinsk observasjon, inkludert elektrolyttbehandling. For alvorlig syke pasienter er evidensgrunnlaget mer utilstrekkelig vedrørende langsiktige resultater av ulike tilnærminger (5).

Vitamin D
Ved anorexia nervosa er god ernæring viktigste behandling for påvist redusert bentetthet. Det anbefales også tilskudd av vitamin D og kalsium ved redusert bentetthet, men det mangler dokumentasjon for å anbefale bisfosfonater ved benskjørhet som følge av spiseforstyrrelse (2, 3, 6).

Vi forstår spørsmålstiller slik at det er spørsmål om tilstrekkelig innhold av tiamin og vitamin D i multivitamintabletter. I mai 2017 ble det innført nye maksimumsgrenser for innhold av vitamin D i kosttilskudd. Tidligere kunne kosttilskudd inneholde maksimalt 20 mikrogram (800 IE) per dose. I henhold til gjeldende regelverk kan kosttilskudd nå inneholde opptil 80 mikrogram. Flere produsenter kom raskt på markedet med nye produkter i høye styrker (7). Reseptbelagte vitamin D3-preparater finnes i høyere doseringer. Preparater som inneholder vitamin D3 (kolekalsiferol), bør foretrekkes. Vitamin D3 er dobbelt så effektivt som vitamin D2. Valg av kombinasjonspreparat (vitamin D og kalsium) er avhengig av pasientens øvrige inntak av kalsium og vitamin D som bør vurderes individuelt (8).

Dosering ved lett vitamin D-mangel (25-OH vitamin D: 25-50 nmol/L) er vitamin D3 (1600-2000 IE/ 40-50 mikrogram) x 1 daglig i tre måneder. Dosering ved moderat eller alvorlig vitamin D-mangel (25-OH vitamin D < 25 nmol/L) er tilskudd av vitamin D3 på 3200-4000 IE / 80-100 mikrogram) x 1 daglig i tre måneder eller vitamin D3 (25 000 IE / 625 µg) x 1 per uke. Enkelte pasienter kan ha behov for større doser peroralt vitamin D (x 2-3). Ved alvorlig malabsorpsjon der man ikke kommer i mål med økte perorale doser, kan parenteral vitamin D vurderes, som D3-Vicotrat 100 000 IE 1 ml x 1 (preparat på godkjenningsfritak, ampuller på 1 ml) intramuskulært månedlig (8). Nycoplus Multi inneholder 10 mikrogram vitamin D, men ikke kalsium eller omega-3. Den inneholder også blant annet 1,4 mg tiamin og 12 mg sink (9). Når det gjelder bruddforebygging er det uavklart hvor mye vitamin D som er tilstrekkelig (10).

Omega-3
Vi har ikke funnet noen anbefaling om sammensetning av omega-3. Omega-3 består hovedsakelig av etylestere av de flerumettede omega-3-fettsyrene eicosapentaensyre (EPA) (49 %) og dokosaheksaensyre (DHA) (35 %) med et antioksidanttilskudd av alfatokoferol (vitamin E) (11). Omega-3 og omega-6 fettsyrer er essensielle fordi de ikke blir syntetisert i kroppen og må tilføres gjennom kost eller tilskudd. I behandling av hypertriglyseridemi generelt anbefales omega-3 i doser på 2-4 g per dag. En oversikt over studier viser at cirka 4 g omega-3 fettsyrer per dag reduserte triglyserid-konsentrasjonen i serum med 25-30%, økte LDL-kolesterol med 5-10% og økte HDL-kolesterol med 1-3%. Omega-6 var ikke omtalt i oversikten. Totalkolesterol var lite påvirket (12).

Tiamin
Næringsinntak initieres forsiktig avhengig av pasientens inntak siste 1-2 uker og trappes gradvis opp under samtidig kontroll av s-elektrolytter, væskebalanse, samt tilskudd av tiamin og øvrige mikronæringsstoffer. Tiamin intramuskulært ved oppstart reernæring ved alvorlig undervekt anbefales, uten at dosering og varighet av behandlingen presiseres nærmere i de nasjonale retningslinjene (2). Ifølge den elektroniske håndboken til Oslo universitetssykehus, kan man ved underernæring gi 250 mg tiamin oralt, enteralt eller intravenøst og multivitamin de første behandlingsdagene, avhengig av risikoen for RS. Deretter fortsetter man med daglig tilskudd av vitaminer og mineraler. Det angis ikke at man skal måle tiamin eller sink. Kroppens tiaminlagre er begrenset. Tiamins halveringstid i kroppen er cirka 9-18 dager. Hos en underernært pasient kan tiaminnivåene være svært lave, og nesten fraværende. Mangel på tiamin vil føre til metabolsk acidose, grunnet en opphopning av pyruvat og laktat som følge av en ufullstendig glukoseomsetning. Akutt tiaminmangel kan da oppstå, noe som fører til Wernicke Korsakoff-syndrom eller hjertearytmier og hjertesykdommer (13). I forebyggingen av Wernickes encefalopati (WE) ved reernæring foreligger det anbefalinger som varierer fra 200-300 mg intravenøst eller intramuskulært daglig i 3-10 dager, ifølge en tidligere RELIS-utredning. Det angis videre at UpToDate anbefaler at tiamin skal gis i en dose på minst 100 mg, og minst 30 minutter før oppstart av ernæring i forebygging av WE hos anorektikere. Risikoen ved høydosebehandling med tiamin er liten. Det er derfor særlig viktig å unngå underbehandling med tiamin (14). Lave tiamindifosfat (TPP)-konsentrasjoner tyder på tiaminmangel. For alle tilstander der tiamintilskudd er indisert, eller vurderes, er det klinisk viktigere å komme i gang med behandling enn å måle tiaminkonsentrasjonen (16).

Sink
Sink måles ved mistanke om sinkmangel. Lave verdier uten reell sinkmangel kan sees ved akuttfasereaksjon og ved lave nivå av albumin eller alfa-2-makroglobulin. Lave verdier som ikke er relatert til dette, kan være uttrykk for sinkmangel. Sinkmangel kan også forekomme uten at serum-sink er nedsatt (17). Tilskudd av sink ved anorexia nervosa utover det som inngår i vanlige multivitamintabletter er ikke funnet omtalt i den litteraturen vi har gjennomgått.

Kalsium
Generelt ved utilstrekkelig inntak av kalsium, bør behov for kalsiumtilskudd vurderes individuelt. Anbefalt daglig inntak av kalsium for personer fra 10 års-alderen er mellom 800-900 mg (8). Kalsium kan gis i form av tygge- eller brusetabletter ved svelgevansker. Ved valg av brusetablett foreligger kalsium i et vitamin B-kompleks med vitamin C og andre mineraler (18, 19).

Referenser:
  1. Pediatriveiledere. Generell veileder. Spiseforstyrrelser hos barn og unge. https://www.helsebiblioteket.no/ (Revidert 2018).
  2. Nasjonal faglig retningslinje. Spiseforstyrrelser. https://www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 25. april 2017).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Anorexia nervosa. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 6. oktober 2020).
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 5347, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  5. Herpertz-Dahlmann, Beate. Treatment of eating disorders in child and adolescent psychiatry, Current Opinion in Psychiatry 2017; 30(6): 438-45.
  6. Westmoreland P, Krantz MJ et al. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med. 2016; 129(1): 30-7.
  7. Reiter L, Stenberg-Nilsen H. For høyt innhold av vitamin D i kosttilskudd? Tidsskr Nor Legeforen 2017; doi: 10.4045/tidsskr.17.1013
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. http://www.legehandboka.no/ (Publisert: 15. mars 2021).
  9. NycoPlus. Nycoplus Multi. https://nycoplus.no/produkter/nycoplus-multi-200-tabletter/ (Søk: 16. november 2021).
  10. Nasjonalt råd for ernæring. Vitamin D i Norge: Behov for tiltak for å sikre god vitamin D-status? https://www.helsedirektoratet.no/ (Utgitt: november 2018).
  11. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Omega-3-fettsyreestere. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. januar 2018).
  12. Norsk elektronisk legehåndbok. Omega-3 fettsyrer. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. november 2021).
  13. Oslo universitetssykehus. Reernæringssyndrom - initiere ernæringsbehandling - oral, enteral og intravenøs ernæring til pasienter med risiko for reernæringssyndrom (RS). http://ehandboken.oslo-universitetssykehus.no (Godkjent: 4. august 2021).
  14. RELIS database 2018; spm.nr. 7225, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  15. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi, Tiamin, B. http://brukerhandboken.no/ (Publisert: 30. juli 2021).
  16. RELIS database 2019; spm.nr. 7851, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  17. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi, Sink, P. http://brukerhandboken.no/ (Publisert: 30. juli 2021).
  18. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcium-Sandoz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. januar 2020).
  19. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Berocca. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. november 2020).