Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av bipolar lidelse type II



Fråga: En kvinne i 20-årene, diagnostisert med bipolar lidelse type II, har brukt venlafaksin (Zoloft) mot depresjon uten effekt, før man diagnostiserte bipolar lidelse. Hun var plaget av lange dype depressive episoder og veldig korte hypomane episoder (nærmest beskrevet som nøytralt stemningsleie). Det ble startet behandling med lamotrigin (Lamictal) 200 mg daglig med delvis effekt, og pasienten ble mindre depressiv og oppnådde lengre stabile perioder. Tilbakefall med dyp depresjon gjør at bytte fra lamotrigin vurderes. Er bytte til litium eller økt dose av lamotrigin det beste alternativet? Hva er maksimal dose for lamotrigin ved bipolar lidelse? Kan man fortsette med lamotrigin og starte opp med et antidepressiv i tillegg? I tilfelle hvilket antidepressiv? Pasienten planlegger ikke å bli gravid nå.

Sammanfattning: For lamotrigin er doser i området 100-400 mg/dag brukt ved bipolar lidelse i kliniske studier. Klinisk vurdering, med støtte i serumkonsentrasjonsmålinger, kan gi grunnlag for bruk av høyere doser lamotrigin før man vurderer bytte til litium. Det finnes noe dokumentasjon for at den vedlikeholdende effekten av lamotrigin og litium er lik, men at lamotrigin generelt tolereres bedre ved langtidsbehandling. Noen studier antyder at litium beskytter best mot mani og hypomani, og lamotrigin best mot depresjon. Det er mangelfull dokumentasjon for profylaktisk bruk av antidepressiv ved bipolar lidelse.

Svar: Valg av vedlikeholdsbehandling Bipolar lidelse type II særpreges av depresjoner og hypomane episoder (1). Som profylakse for bipolar lidelse type II brukes samme midler som ved bipolar lidelse type I, men lamotrigin velges ofte før de andre preparatene (2). Litium kan forebygge både manier og depresjoner. Valproat bør unngås hos kvinner i fertil alder. Lamotrigin angis som effektiv profylakse mot depressive faser, og mulig mot oppstemte faser. Av antipsykotika er kvetiapin i økende grad brukt profylaktisk, mens metabolske bivirkninger begrenser bruken av olanzapin. Antidepressiv alene bør ikke brukes i forebyggende behandling (3). Pasienter i stabil fase bør få tilbud om psykologisk behandling som vedlikeholdsbehandling, i tillegg til legemidler (3, 4).

God dokumentasjon støtter bruk av litium, lamotrigin, valproat, kvetiapin og olanzapin i vedlikeholdsbehandlingen av bipolare forstyrrelser. En systematisk oversiktsartikkel konkluderer med at den vedlikeholdende effekten av lamotrigin og litium er lik, men at lamotrigin generelt tolereres bedre ved langtidsbehandling (5). Litium var det mest effektive preparatet for å forebygge reinnleggelser i psykiatrisk eller somatisk sykehus i en undersøkelse i Finland (6). Kvetiapin, som var det mest brukte antipsykotikum, hadde kun beskjeden effekt. Langtidsvirkende injeksjoner av antipsykotika var mer effektive enn tilsvarende perorale legemidler. Litium har vist redusert anfallsfrekvens, færre selvmord, selvmordsforsøk, tilfeller av rapportert selvskading og av rapporterte ulykker sett i forhold til andre hyppig brukte legemidler som vedlikeholdsbehandling av bipolar lidelse. Litium har god dokumentasjon for profylaktisk effekt etter akutt fase (4-7).

I de nasjonale retningslinjene for utredning og behandling av bipolare lidelser fra 2012 omtales to store studier der effekten av lamotrigin sammenlignet med placebo og litium i vedlikeholdsbehandling over 18 måneder ved bipolar lidelse type I ble undersøkt. Lamotrigin og litium var signifikant bedre enn placebo. Begge studiene konkluderte med at litium beskyttet best mot mani og hypomani, og lamotrigin best mot depresjon. Forskjellene mellom legemidlene var ikke statistisk signifikante (8).

Dosering av lamotrigin Til voksne over 18 år er stabiliserende total daglig vedlikeholdsdose lamotrigin ved behandling av bipolar lidelse 200 mg/dag en vanlig måldose for optimal effekt. Dette gjelder ved monoterapi med lamotrigin eller kombinasjonsbehandling uten valproat og uten legemidler som induserer lamotrigin-glukuronidering. Doser i området 100-400 mg/dag er brukt i kliniske studier (1). Klinisk vurdering, med støtte i serumkonsentrasjonsmålinger, kan avgjøre behovet for bruk av høye doser. Legen kan forskrive doser høyere enn det som er angitt i legemidlets godkjente norske preparatomtale (SPC), men forskrivende lege påtar seg da et særlig ansvar ved forskriving utenfor godkjent indikasjon. Det kan være stor variasjonsbredde i metabolismen av lamotrigin, og dersom pasientens serumkonsentrasjonsmålinger ligger innenfor forventet nivå ved aktuell dosering, skal det ikke være stor risiko for bivirkninger.

Det er vist at færre enn 50% av pasientene som anbefales langvarig behandling, bruker medisinen som foreskrevet (4), slik at oppfølging av pasientens etterlevelse er viktig. Klinisk og individuell vurdering ved kontroller hos lege, og serumkonsentrasjonsmåling anbefales som støtte selv om optimalt nivå ikke er fastlagt for serumkonsentrasjonen ved bipolar lidelse (9, 10). Lamotrigin bør ikke gis til pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Det gjøres oppmerksom på at konsentrasjonen av lamotrigin kan synke betydelig under svangerskap og ved samtidig bruk av perorale antikonsepsjonsmidler som inneholder etinyløstradiol (3).

Tillegg av et antidepressiv? Det er mangelfull dokumentasjon for profylaktisk bruk av antidepressiver, mens det er noe dokumentasjon på at kognitiv atferdsterapi, gruppebasert psykoedukasjon og familieterapi kan være nyttig tilleggsbehandling til farmakologisk vedlikeholdsbehandling (4). Ved fortsatte depressive symptomer etter adekvat stemningsstabiliserende terapi, bør lamotrigin og kvetiapin forsøkes i kombinasjon fremfor tillegg av antidepressive midler, ifølge Norsk legemiddelhåndbok (3). Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi, interpersonell terapi og selvhjelpsgrupper effektive i tillegg til medikasjon (3).

Bruk av antidepressiver i vedlikeholdsbehandling i tillegg til stemningsstabiliserende behandling, kan føre til redusert fare for nye depressive episoder, men kan også være forbundet med økt fare for nye maniske episoder (3, 5). Det er mulig at risikoen er mindre ved bruk av selektive serotoninreseptorantagonister (SSRI) enn med andre antidepressiver. Antidepressiver som monoterapi kan gi oppstemthet eller uro og bør ikke brukes (3).

På generelt grunnlag bør valget av legemiddel bygge på en nøyaktig legemiddelanamnese der det er gjort greie for hvilket legemiddel pasienten tidligere har brukt for lidelsen, og hvilken nytte og bivirkninger de hadde (5). I tillegg til å forebygge tilbakefall hos pasienter med bipolar lidelse, kan vedlikeholdsbehandling være assosiert med redusert forekomst av voldelig atferd. En registerstudie viste at frekvensen av voldelig atferd når stemningsstabiliserende ble foreskrevet var 60%mindre, sammenlignet med perioder uten slik behandling (hazard ratio 0,4, 95 % KI 0,3-0,7). I tillegg var forskrivning av antipsykotika assosiert med 50% reduksjon i mellommenneskelig vold (hazard ratio 0,5, 95 % KI 0,3-0,9) (7).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2021).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bipolar II lidelse. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. januar 2021).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bipolar lidelse. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: Publisert: 28. januar 2021).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Bipolar affektiv lidelse. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 19. april 2021).
  5. Hashimoto Y, Kotake K et al. Lamotrigine in the maintenance treatment of bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 9: CD013575.
  6. Lähteenvuo M, Tanskanen A et al. Real-world Effectiveness of Pharmacologic Treatments for the Prevention of Rehospitalization in a Finnish Nationwide Cohort of Patients With Bipolar Disorder. JAMA psychiatry 2018; 75(4): 347-55.
  7. Post RM. Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment. Version 60.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2021).
  8. Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/ (Publisert: 1. november 2012).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Lamotrigin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 21. februar 2018).
  10. Farmakologiportalen. Lamotrigin. Farmakologiportalen.no (Sist oppdatert: 26. april 2019).