Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høye doser metylfenidat og spasmer når legemidlet går ut av kroppen



Fråga: En overvektig voksen pasient bruker 54 mg metylfenidat depottablett (Concerta) på morgenen. Serumspeil tatt kl 11-12 viste nivåer innenfor referanseområdet (1143 nmol/L). Blodtrykk og puls har vært stabil. Pasienten opplever effekt, men at denne taper seg til ettermiddagen og har derfor gått over til doseringer på 36 morgen og 18 mg utpå dagen. Videre merker pasienten når legemidlet går ut av kroppen ved noe som beskrives som spasmer, spesielt i kjeven. Når pasienten ønsker å være skjerpet tas 54 mg morgen, men ønsker da å ta 18 mg i tillegg utpå dagen når legemidlet går ut. Denne dosen brukes kun sjeldent. Pasienten har innimellom en ukes opphold i behandlingen for å hente inn søvn, da han sover mindre ved bruk av metylfenidat og er bevisst på å ikke ta legemidlet for sent på kvelden. Foreligger det dokumentasjon på effekt av metylfenidat på doser over 54 mg hos voksne? Er spasmer beskrevet når legemidlet går ut?

Sammanfattning: Det foreligger dokumentasjon på effekt av metylfenidat depottabletter på doser over 54 mg hos voksne. Muskelspasmer er en kjent, vanlig bivirkning av metylfenidat. Det er ikke spesifisert i preparatomtalen hvor lenge etter inntak av metylfenidat at spasmer som bivirkning kan oppstå, men vi har ikke funnet beskrivelser av at spasmer kan opptre når metylfenidat elimineres fra kroppen. Spasmer er også beskrevet ved overdosering av metylfenidat. Muskelsmerter og skjelvinger kan oppstå som seponeringssymptomer av metylfenidat. Vi kan ikke sikkert utelukke at det aktuelle tilfellet kan knyttes til pasientens bruk av metylfenidat.

Svar: Anbefalt dosering er for de fleste legemidler er angitt for normalvektige. For behandlere byr alvorlig over- og undervekt på utfordringer når det gjelder hvilken dose man skal velge. Som regel vil det være riktig å starte med normale doser og justere etter klinisk effekt og bivirkninger eller etter nyre- og leverfunksjon uavhengig av vekt (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metylfenidat depottabletter oppgis den maksimal daglige dosen å være 54 mg (2).

I Norsk legemiddelhåndbok oppgis det å være stor variasjon i doseringsbehov, og anbefalt vedlikeholdsdose med metylfenidat depottabletter er 36–90 mg som engangsdose om morgenen (3). BMJ Best Practice anbefaler opptitrering etter klinisk respons til maksimalt 108 mg/døgn av metylfenidat depottabletter. Dette indikerer at doseringsanbefalingene til en viss grad er preget av tilgjengelige styrker, og ikke nødvendigvis er basert på eksakt dokumentasjon. Det finnes også enkeltstående tilfeller med effektiv bruk av svært høye doser metylfenidat. Dette gir naturligvis grunnlag for usikkerhet og er en tydelig indikasjon på at dokumentasjon bak anbefalingene ikke er entydig og at individuell vurdering er nødvendig (4).

Metylfenidat absorberes raskt. Etter peroral administrering av depottabletter vil overtrekket på tabletten løses opp, og plasmakonsentrasjonen av legemidlet når raskt sitt første maksimum i løpet av 1-2 timer. Metylfenidat i de to indre legemiddellagene frigjøres gradvis over de neste timene. Toppkonsentrasjon i plasma nås etter om lag 6-8 timer, etterfulgt av gradvis reduksjon i plasmanivå. Kliniske studier har vist at effekten av metylfenidat depottabletter vedvarer i inntil 12 timer etter inntak når tabletten blir tatt én gang daglig om morgenen (2). Dersom en ny tablett tas utpå dagen vil toppkonsentrasjonen komme nærmere tiden hvor det kan være ønskelig å få sove.

Omtrent 80% av alle bivirkninger regnes som doseavhengige bivirkninger og kan forklares ut fra legemidlets virkningsmekanisme. Fordi de fleste bivirkninger er doserelaterte, kan de ofte håndteres med dosejustering (5). Risikoen for bivirkninger øker med økende dosering, og bivirkninger oppstår sjeldent når legemiddeleffekten går ut av kroppen.

I SPC til metylfenidat oppgis muskelspasmer som en kjent, vanlig (<10%) bivirkning av metylfenidat. Det er ikke spesifisert om denne bivirkningen er doseavhengig eller ikke. Ved overdosering som i hovedsak skyldes overstimulering av det sentrale og sympatiske nervesystem, kan symptomer blant annet være oppkast, agitasjon, tremor, hyperrefleksi og muskelrykninger (2).

Det foreligger også en rekke kasusrapporter hvor oppstart eller forverrelse av tics er beskrevet som mulige bivirkninger ved bruk av metylfenidat. Typen tics som beskrives inkluderer blant annet tics i øyelokk, ansiktsmuskulatur og kjeve. Det er ingen sammenheng mellom dose av sentralstimulerende midler (høye eller lave) eller behandlingsvarighet, og tics-utvikling. Tics er altså ikke en doseavhengig bivirkning. Tics har utviklet seg eller forverret seg over dager, måneder eller år. Mange av pasientene som utviklet tics var i det aldersspennet der tics ofte starter spontant, og det er ukjent om disse symptomene startet uavhengig av bruk av sentralstimulerende. Den høyeste risikoen for forverring av tics ser ut til å være hos mottakelige pasienter som behandles med sentralstimulerende legemidler tidlig i livet og/eller over lang tid. Det er sett at seponering av sentralstimulerende hos pasienter uten tidligere anamnese på tics reduserte alvorlighetsgraden av ticsene, men symptomene ble ikke nødvendigvis fullstendig borte (6).

Bruk av høye doser metylfenidat i lengre perioder kan føre til toleranseutvikling av den euforiske effekten, samt psykologisk avhengighet. Alvorlig depresjon og amfetaminlignende seponeringssymptomer som irritablitet, angst, muskelsmerter og skjelvinger kan oppstå ved seponering av metylfenidat (6).

Vi har ikke funnet beskrivelser av at spasmer kan opptre når metylfenidat elimineres fra kroppen. Vi kan likevel ikke sikkert utelukke at spasmene i det aktuelle tilfellet kan knyttes til bruk av metylfenidat. Dersom nedadgående serumkonsentrasjon av metylfenidat vurderes som den mest sannsynlige forklaringen på pasientens spasmer, oppfordrer vi til å melde bivirkningen på https://melde.no/.

Referenser:
  1. Raknes G, Schjøtt JD. Dosering av legemidler ved overvekt og undervekt. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1843-4.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. august 2020).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metylfenidat. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2018).
  4. Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. Nor Farmaceut Tidsskr 2021; 129(5): 15-6
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell.Bivirkninger og legemiddelovervåking. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2017).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Methylphenidate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. desember 2021).