Nesetetthet og døsighet av kvetiapin og paroksetin
Fråga: Pasient med angst og bipolar lidelse har en hverdag preget av kontroll og rutiner i forbindelse med søvn, måltider og legemiddelinntak. Pasienten behandles med paroksetin tabletter (Seroxat) 20 mg og kvetiapin depottablett (Seroquel) 300 mg. Målinger viser lav serumkonsentrasjon av paroksetin og at kvetiapin ligger innenfor referanseområdet, tatt medikamentfastende. Pasienten beskriver at forskyvning av doseringstidspunktet, særlig for kvetiapin, gir tetthet i nesen og døsighet. Dette gjelder spesielt hvis det blir for kort tid mellom tablett- og matinntak. Kvetiapin depottablett er anbefalt tatt minimum en time før måltid og det kan nok stemme overens med at det har med opptak og serumkonsentrasjon å gjøre (1a). Dersom hun forskyver kvetiapininntaket en time på kvelden får hun hangover dagen etter. Det blir da vanskelig å komme på rett kjøl med vanlig doseringstidspunkt neste kveld, da hun blir døsig og får nesetetthet. Kan dere si noe om hvorfor pasienten opplever nesetetthet og døsighet, og at inntakstidspunkt har så stor betydning i dette tilfellet?
Sammanfattning: Somnolens er en kjent bivirkning av både kvetiapin og paroksetin, og en additiv effekt kan ikke utelukkes. Kvetiapin er i tillegg forbundet med rhinitt og hangover neste dag. Kvetiapin kan få økt konsentrasjon ved kort tid mellom dosering og inntak av fettrik mat, noe som gir økt risiko for bivirkninger som for eksempel somnolens, rhinitt og hangover.
Svar: Høye serumkonsentrasjoner er generelt forbundet med økt risiko for bivirkninger, mens lave serumkonsentrasjoner kan være forbundet med redusert effekt.
Kvetiapin depottablett Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for kvetiapin depottablett angir somnolens som en svært vanlig (>10%) bivirkning og rhinitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning ved bruk (1a).
På den annen side medfører kvetiapin betydelig bivirkningsrisiko også ved lave doser, og sedasjon på dagtid («hangover») er hyppig rapportert (2, 3).
Det er generelt dårlig samsvar mellom serumkonsentrasjon av kvetiapin og effekt eller bivirkninger, og det er store interindividuelle forskjeller (4). Ett enkeltstående prøvesvar vil dermed gi lite informasjon. Maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) oppnås omtrent seks timer etter inntak av kvetiapin depottablett, og halveringstidene av kvetiapin og den aktive metabolitten norkvetiapin er henholdsvis omtrent sju og 12 timer (1a). Det anbefales å ta prøven medikamentfastende 18-24 timer etter siste dose kvetiapin depottablett (ref: Farmakologiportalen?). En prøve tatt 13,5 timer etter inntatt dose vil gi et usikkert resultat, som er lite egnet som utgangspunkt for fortolkning.
Det er vist at inntak av et fettrikt måltid i forbindelse med administrering av kvetiapin depottablett gir en statistisk signifikant økning i Cmax på omtrent 50% og arealet under konsentrasjonskurven (AUC) på omtrent 20%. Det kan ikke utelukkes at effekten også kan være større enn dette. Et lett måltid viste ingen signifikant effekt på Cmax eller AUC for kvetiapin. Det anbefales at kvetiapin depottablett inntas en gang daglig, utenom måltid (1a).
Paroksetin Preparatomtalen for paroksetin angir somnolens som en vanlig (<10%) bivirkning ved bruk. SPC anbefaler at paroksetin tas én gang daglig om morgenen med mat (1b). I pakningsvedlegget begrunnes anbefalingene rundt doseringstidspunkt og matinntak med at dette kan redusere eventuelle ubehag, som kvalme (5).
Referanseområdet for paroksetin ikke er veletablert. Klinisk vurdering av effekt og bivirkninger avgjør behovet for doseendring. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være en støtte i vurderingen. Paroksetin har en lang halveringstid på omtrent 24 timer (1b), og serumkonsentrasjonsprøver bør tas 12-24 timer etter inntak.
Kvetiapin og paroksetin Det er ikke kjent at kvetiapin og paroksetin interagerer farmakokinetisk med hverandre og gir endringer i konsentrasjon og/eller effekt (1, 6, 7). Ettersom både kvetiapin og paroksetin kan føre til somnolens kan det ikke utelukkes en additiv effekt av denne bivirkningen (1). Vi har ikke kjennskap til når på dagen pasienten inntar paroksetin, men det kan ikke utelukkes at variasjon i doseringstidspunkt av ett eller begge legemidlene kan innvirke på grad av døsighet. Det virker ikke overveiende sannsynlig at forskyvning av kvetiapindosen med én time er skal gi uttalt endring i bivirkninger.
Det virker sannsynlig at endringer i doseringstidspunkt for kvetiapin kan gi større utslag på døsighet enn paroksetin, både på grunn av kortere halveringstid og muligheter for økt konsentrasjon ved kort opphold mellom inntak av legemidlet og fettrik mat.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Seroquel Depot b) Seroxat. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 16. desember 2021).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8490, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Debernard KAB, Frost J, Roland PDH. Kvetiapin er ikke en sovemedisin. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(13): 1246-8.
- RELIS database 2011; spm.nr. 2453, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Felleskatalogen. Pakningsvedlegg. Seroxat. www.felleskatalogen.no/ (Søk: 16. desember 2021).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 16. desember 2021).
- Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 16. Desember 2021).