Frågedatum: 2021-12-21

RELIS database 2021; id.nr. 8867, RELIS Midt-Norge

Kløe av dabigatran, valg av annet DOAK/warfarin

Fråga: En eldre mann med lichen planus er plaget med intens kløe. Han har fått behandling for dette, og ny biopsi viser at han også har lichenoid dermatitt. Kan legemidler ha forårsaket eller bidratt til kløeplagen? Han brukte ingen legemidler før han startet med dabigatran (Pradaxa) for fem år siden, og lichen planus-diagnosen ble satt kort tid etter dette. Om dabigatran er årsak til kløe for ham, kan han prøve en annen direktevirkende peroral antikoagulant (DOAK), eller må en regne med kryssallergi og heller prøve warfarin (Marevan)?

Sammanfattning: Kløe er en kjent bivirkning av dabigatran og andre DOAK, med ukjent mekanisme. Det er foreslått at kryssreaksjoner kan forekomme på tvers av disse legemidlene, men det foreligger ikke studier som sikkert bekrefter dette.

Svar: Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for dabigatran angir pruritus som en sjelden (<0,001%) bivirkning ved bruk (1a). SPC for rivaroksaban, apiksaban og edoksaban angir alle pruritus som en kjent, henholdsvis vanlig (<10%), mindre vanlig (<1%) og vanlig (<10%) bivirkning (1b-d). SPC for warfarin angir også kløe som en vanlig (<10%) bivirkning ved bruk (1e). For ordens skyld nevner vi at disse frekvensangivelsene ikke nødvendigvis kan brukes til å sammenligne forekomst av kløe ved bruk av disse legemidlene. Det er ikke gitt at studiene er utført på samme måte, eller at de har samme kategorisering av hva som inngår i betegnelsene pruritus eller kløe.

Pruritus utgjør omlag 5% av alle dermatologiske bivirkninger av legemidler, men mekanismen bak dette er ikke kjent (2). Flere enkeltstående kasusrapporter beskriver pruritus som hypersensitivitetsreaksjoner i etterkant av inntak av direktevirkende perorale antikoagulantia (2-5). Hos en pasient oppstod urtikaria og angioødem med uttalt kløende utslett, opphovnet tunge og ansikt, kortpustethet og bronkospasmer som følge av behandling med rivaroksaban. Etter overgang til dabigatran fikk pasienten kløende mobiliformt eksantem og hovne hender. Forfatterne argumenterer for at det kan foreligge en mulig kryssrekasjon mellom rivaroksaban og dabigatran, men understreker at legemidlene har ulik struktur og at symptomene manifesterer seg forskjellig. De etterlyser videre studier for å kunne si noe mer om slike mulige kryssreaksjoner (3).

Lichen planus er en sykdom der sterk kløe ofte er en del av symptombildet. Vanligvis går symptomene tilbake etter ett til to år, men residiv forekommer og tilstanden kan være kronisk. Årsak er ikke kjent, men det er mye som tilsier at immunologiske mekanismer er involvert (6).

En enkelkasustikk beskriver en pasient som utviklet et lichenoid utbrudd i etterkant av behandling med apiksaban. Etter behandling med steroider og overgang fra apiksaban til rivaroksaban forsvant symptomene og pasienten hadde ikke utslett eller kløe under oppfølgingsperioden, som varte i omtrent to måneder (7).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Pradaxa b) Xarelto c) Eliquis d) Lixiana e) Marevan. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 21. desember 2021).
2. Nassif D, Weatherton N, Nassif A. Medication-Induced Pruritus From Direct Oral Anticoagulants. Fed Pract. 2017; 34(12): 36-7.
3. Patil T, Ikekwere C. A Case Report of Rivaroxaban-Induced Urticaria and Angioedema With Possible Cross-Reaction to Dabigatran. J Med Cases. 2019; 10(12): 359-63.
4. Anis TR, Jandreau W. Anti-Xa Inhibitor-Induced Hemorrhagic Pruritic Rash: A Case Report on Possible Cross-Reactivity Between Apixaban and Rivaroxaban. Clin Pharmacol. 2021; 13: 181-4.
5. Hofmeier KS. Hypersensitivity reactions to modern antiplatelet and anticoagulant drugs. Allergo J Int. 2015; 24(2): 58-66.
6. Norsk elektronisk legehåndbok. Lichen ruber planus. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 25. august 2021).
7. Patil T, Hanna S et al. A rare case report of apixaban-induced lichenoid eruption. Ther Adv Drug Saf. 2020; 11: 2042098620937884.