NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til kvetiapin ved prekære søvnproblemer



Fråga: Kommentar fra psykiater på artikkel om "kvetiapin som sovemedisin" (1): Det oppleves at små doser (25-50 mg) kvetiapin har en beroligende effekt, og gir roligere sengetid og innsovning for pasienter som grubler mye. Både behandlingspersonell og pasienter virker mye mer engstelige for å bruke oksazepam (Sobril) eller zopiklon, selv i akuttfase ved middels alvorlig sykdom med innleggelse. En ulempe med forskrivning av kvetiapin er at pasientene ofte blir stående på dette etter utskrivelse (ofte før de er stabile med hensyn til uro og søvn), eller får videre forskrivning av fastlege som ser det er gitt i avdeling. Erfaringen er også at kvetiapin skaper store problemer når pasienten forsøker å slutte, med uro, svetting og søvnforstyrrelser på nytt. Beroligende samtale med sykepleier/miljøpersonell, og motivasjon for at pasienten kan mestre uroen uten medisin, er vanskelig å få gjennomført da personalet er for få og har for liten tid. Finnes det bedre alternativer, eller er oksazepam og zopiklon beste valg når søvnsvanskene er prekære?

Sammanfattning: Ved akutt insomni regnes kortvarig bruk av hypnotika som trygg og god behandling. Medikamentell behandling av insomni er ikke anbefalt utover fire uker, da effekten av hypnotika taper seg raskt, og det er risiko for avhengighet og bivirkninger. Ved kronisk insomni anbefales andre, ikke-medikamentelle tiltak som søvnhygieneråd og kognitiv terapi med fokus på søvn. Andre sederende preparater frarådes generelt til behandling av søvnløshet, med mindre søvnvanskene opptrer sammen med andre tilstander hvor slike medikamenter er anbefalt. Ved komorbid insomni kreves diagnostikk og behandling av både søvnplagene og underliggende sykdom, samt vurdering av pasientens totale bivirkningsbyrde. Det er viktig med et godt samarbeid med fastlege om videre oppfølging, og journalføring av hva som tenkes videre når det gjelder behandling med legemidler og seponering.

Svar: Gjeldende retningslinjer, og følgelig anbefalinger er som angitt i artikkelen gjelder primært for pasienter med søvnvansker uten kompliserende komorbiditet: <I>"Ved akutt insomni kan medikamentell behandling være til hjelp. Tradisjonelle hypnotika (z-hypnotika og noen benzodiazepiner) har godkjent indikasjon for kortvarig bruk (< 2–4 uker) og kan da være førstevalg. Toleranseutvikling og risiko for avhengighet begrenser bruk av disse midlene over tid, og det er heller ikke god dokumentasjon for at hypnotika har effekt ved kroniske søvnvansker. Ved kronisk insomni anbefales andre tiltak som søvnhygieneråd og kognitiv terapi med fokus på søvn (CBT-I, cognitive behavioral therapy for insomnia). Inntil 80% har effekt av slik behandling"</I> (1).<br><br>Ved akutt insomni regnes kortvarig, sporadisk bruk av hypnotika som trygg og god behandling, men medikamentell behandling er ikke anbefalt utover opptil fire ukers bruk, da effekten av hypnotika taper seg raskt, og det er risiko for avhengighet og bivirkninger (2). Ved prekært behov/akutt insomni kan z-hypnotika (som zopiklon) eller benzodiazepiner (som oksazepam) være gode og rasjonelle førstevalg. Dette er legemidler, som i motsetning til kvetiapin, er indisert "i minste effektive dose over kortest mulig tid" ved slike tilstander (1, 2). Generelt kan man si at benzodiazepinliknende preparater (z-hypnotika) har færre ulemper enn benzodiazepinene. Dette skyldes blant annet at virketiden til disse preparatene er kortere, og dermed slipper man "hangover". Disse preparatene har også mindre negativ innvirkning på søvnstadiene og gir mindre grad av avhengighet enn benzodiazepinene (3, 4).<br><br>Det vil likevel være viktig å ha en plan for å unngå at det ender med langvarig/kronisk bruk av slike legemidler. For noen pasienter kan det være fornuftig med forskrivning ved behov, dersom dette ikke fører til hyppig/kronisk bruk. Dette kan være svært vanskelig å vurdere for enkeltpasienter, spesielt ved overgang mellom behandlingsnivåer og behandlere. Det er følgelig viktig med godt samarbeid med fastlege om videre oppfølging, og journalføring av hva som tenkes videre når det gjelder behandling med legemidler og seponering. For noen pasienter kan også bruk av z-hypnotika eller benzodiazepiner være lite egnet.<br><br>I klinisk praksis ser man at også andre preparater ofte foreskrives for insomni, for eksempel antidepressiva, antipsykotika og sederende antihistaminer. Selv om flere av disse medikamentene har en beroligende effekt, finnes det lite dokumentasjon på at medikamentene er effektive som sovemedisiner, og bivirkningene er ofte uttalte. Dermed blir nytte/risiko-forholdet vurdert som negativt. Preparatene frarådes til behandling av søvnløshet, med mindre søvnvanskene opptrer sammen med andre tilstander hvor slike medikamenter er anbefalt (2-5). Ved komorbiditet på pasientens totale bivirkningsbyrde også vurderes ved valg av legemiddel, eventuelt dosejusteringer.<br><br>Et viktig budskap er at ved primær insomni kreves behandling for søvnforstyrrelsen, mens ved komorbid insomni kreves diagnostikk og behandling av både søvnplagene og underliggende sykdom. Hypnotika er førstevalg ved akutt, primær insomni. Førstevalg ved kronisk insomni er kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) som tradisjonelt består av fem behandlingskomponenter (søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon, kognitive teknikker og avspenningsteknikker). Stimuluskontroll og søvnrestriksjon regnes som de mest effektive av disse (2). Slik behandling er individuell og ressurskrevende. Det er vanskelig å gi konkrete, modifiserte anbefalinger basert på praktiske begrensninger.

Referenser:
  1. Debernard KAB, Frost J, Roland PDH. Kvetiapin er ikke en sovemedisin. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(13): 1246-8.
  2. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6.
  3. Bjorvatn B. Medikamentell behandling av søvnproblemer. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/ (Sist oppdatert: september 2021).
  4. Mellingsæter T, Bramnæss J et al. Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126(22): 2954-6.
  5. Sivertsen B. Søvnvansker i Norge. https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/sovnvansker-folkehelserapporten/ (Sist oppdatert: 8. november 2021).