Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av urgeinkontinens ved økt kardiovaskulær risiko



Fråga: En pasient i 70-årene med arteriell hypertoni, atrieflimmer og adipositas behandles med blodtrykksmidler og bruker acetylsalisylsyre (Albyl) samt østradiol+noretisteron (Cliovelle). Pasienten er plaget av urgeurininkontinens med betydelig påvirkning av livskvalitet. Hun har brukt mirabegron (Betmiga) med god effekt, men sluttet med dette grunnet nyoppdaget atrieflimmer. Alternativ medikamentell behandling kan være antikolinergika som tolterodin (Detrusitol), darifenacin (Emselex), solifenacin (Vesicare) eller fesoterodin (Toviaz), men alle har bivirkninger relatert til hjerte/kar-systemet. Hvilken medikamentell behandling kan tilbys pasienten?

Sammanfattning: Det er anbefalt å unngå antikolinerge midler mot urinkontinens hos eldre, og effektstørrelsene er i tillegg små ved bruk av urininkontinensmidler. Det finnes alternativer til legemiddelbehandling ved urgeinkontinens, i form av blant annet generell fysisk trening og blæretrening. Lokalbehandling med østrogen kan ved symptomgivende atrofisk vaginitt startes hos eldre, og kan benyttes selv ved økt kardiovaskulær risiko hos pasienten.



Svar: Muskarinreseptorantagonister eller antikolinerge legemidler har blitt brukt til behandling av urgeinkontinens/overaktiv blære (1). Effekten ved urininkontinens er beskjeden for antimuskarinerge midler, i likhet med det som er sett for betaadrenoseptoragonisten mirabegron. Korrigert for placeboeffekt kan pasienter i behandling oppnå omkring 1-2 færre miksjoner per døgn og 0,5 færre inkontinensepisoder per døgn sammenlignet med placebo. Reduksjonen er typisk fra for eksempel tolv til ti miksjoner per døgn ved aktiv behandling. Placeboeffekten er betydelig. Av pasientene behandlet med placebo rapporterer 41% symptomfrihet eller vesentlig forbedring (1-5). Indikasjonen for bruk av urologiske spasmolytika bør vurderes nøye, da effekten er beskjeden for alle midlene (2).

Mens kardiovaskulær risiko er økt ved bruk av mirabegron (6), er antikolinerg aktivitet assosiert med redusert kognitiv funksjon, psykose og delirium hos eldre pasienter. Disse sentralnervøse antikolinerge effektene skyldes i stor grad antagonisme av muskarinerge reseptorer i hjernen. Eldre personer er mer utsatt enn yngre for å utvikle en akutt endring i mental funksjon som følge av legemidler, og legemidler er utløsende årsak til cirka en tredel av tilfellene av delirium hos eldre (7). For darifenacin er hypertensjon og for fesoteradin er takykardi angitt i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) som mindre vanlige (<1%) bivirkninger (3).

Forhold som vil kunne være av betydning for nytte-risiko-forholdet hos den aktuelle pasienten, i tillegg til pasientens kardiovaskulære risiko, er blant annet kognitiv status og trangvinkelglaukom, som kan forverres ved bruk av legemidler med antikolinerg virkning (3, 8, 9).

For en kvinne i 70-årene vil det kunne være aktuelt å revurdere behandlingsindikasjon og risiko for bivirkninger ved bruk av menopausal hormonterapi (MHT) i form av østradiol+noretisteron, og heller vurdere overgang til lokalbehandling med østrogen. Ifølge Nasjonal veileder i gynekologi bør bruk etter fylte 60 år kun gjøres etter grundig individuell vurdering. Seponering vurderes ved årlige kontroller etter fem års bruk av MHT. Ved seponeringsforsøk vil man kunne forvente reboundsymptomer etter rundt to uker, med en varighet på 2-4 uker (10, 11). Systemisk østrogen ved bruk av østrogen+noretisteron vil også kunne bidra til økt kardiovaskulær risiko hos eldre (12). Lokalbehandling med østrogen øker ikke risikoen og kan benyttes, selv ved økt kardiovaskulær risiko hos pasienten (13).

Det foreligger ofte en blanding av stress- og urgeinkontinenssymptomer. Gynekologisk undersøkelse kan være normal, men ofte er det tegn til østrogenmangel i form av atrofi og descens (4). Lokalbehandling med østrogen (vagitorier, krem) eller østrogenpessar kan ved symptomgivende atrofisk vaginitt startes hos eldre (14), og kan forsøkes ved både urge- og stressinkontinens. Generell fysisk trening, blæretrening og hjelp til toalettet er tiltak med dokumentert effekt ved urgeinkontinens. Ved manglende bedring bør pasienten henvises til relevant spesialist etter seks måneder. Ved urgeinkontinens er blæretrening vist å være minst like effektivt som legemidler (4).

De antikolinerge midlene er oftest studert placebokontrollert og ikke kontrollert mot et komparativt legemiddel. Når effektstørrelsene i tillegg er små, bør man tenke seg godt om før det forskrives disse midlene. Bruk av antikolinergika må veies opp mot risikoen for mange bivirkninger. Ved bruk bør jevnlig monitorering av effekt og bivirkninger, og laveste effektive dose være et mål (4).

Referenser:
  1. Institut for rationel farmakoterapi (IRF). Farmakologisk behandling af overaktiv blære – hvad skal jeg vælge? http://www.irf.dk/dk/ (Publisert: 9. November 2012)
  2. Institut for rationel farmakoterapi (IRF). Betmiga (mirabegron) - præparatanmeldelse. http://www.irf.dk/ (Publisert: 4. februar 2013)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Detrusitol, Emselex, Vesicare, Toviaz. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 4 januar 2022).
  4. Bandlien CL, Eriksen AK. Inkontinensmidler hos eldre. Utposten 2018; 47(2): 50-51.
  5. RELIS database 2016; spm.nr. 5848, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Aa E, Eriksen AK. Kardiovaskulære bivirkninger av mirabegron. http://relis.no (Publisert: 21. september 2015).
  7. Reiter L, Stenberg-Nilsen H et al. Bruk av legemidler med antikolinerg virkning hos eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2021. http://www.tidsskriftet.no/ (Publisert: 7. april 2021).
  8. Ranhoff AH, Bakken MS et al. Bedre legemiddelbehandling av eldre. Tidssk Nor Legeforen 2015; 135; 318.
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. STOPP-2. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 2014).
  10. Øverlie I. et al. Overgangsalder (menopause). Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). ePub. ISBN 978-82-692382-1-1. hentet 7. januar 2022.
  11. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://legemidler.no/ (Publisert: august 2021).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cliovelle. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. august 2020).
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vagifem. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. september2020).
  14. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. START-2. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 2014).