

Amitriptylin ved samtidig levotyroksinbehandling
Fråga: I Felleskatalogen fremkommer det ikke at det er interaksjoner ved bruk av levotyroksin (Levaxin) og amitriptylin (Sarotex). Under forsiktighetsregler for amitriptylin fremkommer det likevel at man skal vise oppmerksomhet med tanke på eventuelt arytmier ved bruk av tyroidea-preparater eller hypertyroidisme. I dette tilfellet er det snakk om bruk av amitriptylin som smertelindring/for søvn og doser i gradvis opptrapping fra 5 mg x 1 til maks 20-30 mg x 1, kveld. Har dere noen råd med tanke på bruk av amittriptylin til pasienter som bruker levotyroksin på grunn av hypotyreose?
Sammanfattning: Generelt sett vil det ikke være noen grunn til å fraråde samtidig bruk av amitriptylin og levotyroksin. Hjertearytmier er kjente bivirkninger av begge legemidlene, og ved høye doser eller overdoser øker risikoen for at arytmier skal oppstå. Samtidig bruk av TCA og tyroideahormoner kan utløse hjertearytmier som en følge av økt toksisitet av begge legemidlene. Pasienter med hypertyreose eller pasienter med hypotyreose som behandles med for eksempel levotyroksin, og som bruker amitriptylin, bør følges opp på grunn av en økt fare for å utvikle arytmier. Interaksjonen mellom tyroideahormoner og TCA utnyttes likevel terapeutisk for å øke effekten av TCA.
Svar: Det er kjent at tricykliske antidepressiva (TCA) som legemiddelgruppe kan gi hjerterelaterte bivirkninger (1). Den norske godkjente preparatomtalen (SPC) for amitriptylin angir hjertebank og takykardi som svært vanlige (>10%) bivirkninger, atrioventrikulær blokk grenblokk, EKG-forandringer, forlenget QT-intervall og QRS forlengelse som vanlige (>1%) bivirkninger og arytmi som en sjelden (>0,01%) bivirkning. Disse hjerterelaterte bivirkningene er doseavhengige, og sjeldnere ved lave doser. Ved overdosering er arytmier å forvente (2).
Bivirkninger av levotyroksin er vanligvis relatert til høy dose, som kan gi kliniske symptomer som er typiske for hypertyreose. Tyreotoksiske symptomer inkluderer flere hjerterelaterte bivirkninger som blant annet palpitasjoner, takykardi og hjertearytmier (3).
Vi har ikke funnet noen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom amitriptylin og levotyroksin ved søk i medisinske interaksjonsdatabaser. Farmakodynamiske interaksjoner kan likevel ikke utelukkes (4, 5).
Stockleys interaksjonsdatabase og Lexicomp sitt interaksjonsverktøy viser til en mulig farmakodynamisk effekt. Enkelte kasuistikker beskriver økt effekt av TCA, slik som amitriptylin, ved bruk av tyroideahormoner. Årsaken til dette er ikke fullstendig forstått, men en mulig forklaring er at tyroideahormoner øker reseptorsensitiviteten til neurotransmittere, slik som katekolaminer (4, 5).
Tillegg av tyroideahormon er brukt som et terapeutisk prinsipp for å akselerere den kliniske responsen på TCA. Forfatterne av en litteraturgjennomgang og metaanalyse som så på hvorvidt tilskudd av tyroideahormon akselererer effekten av TCA konkluderer med at trijodtyronin akselerere klinisk respons på TCA hos pasienter med ikke-refraktær depresjon (6). Stockleys oppgir at samspillet mellom tyroideahormoner og TCA vanligvis er fordelaktig, og liotyronin ser ut til å ha en betydelig større antidepressiv-forsterkende effekt enn levotyroksin (5).
I følge Lexicomp kan samtidig bruk av TCA og tyroideahormoner utløse hjertearytmier som en følge av økt toksisitet av begge legemidlene, inkludert hjertestimulering (4). Stockleys viser også blant annet til én kasuistikk hvor en pasient som ble behandlet for både hypotyroidisme og depresjon med tyroid 60 mg og imipramin 150 mg utviklet paroksysmal atrial takykardi. En annen kasuistikk beskriver et barn med medfødt hypotyrose behandlet med tyroid 150 mg daglig som utviklet alvorlig tyreotoksikose etter behandling med imipramin 25 mg daglig i fem måneder. Symptomene forsvant ved seponering av imipramin. Generelt sett vil det likevel ikke være grunn for å fraråde samtidig bruk av TCA og tyroidehormoner med mindre det oppstår problemer (5).
Pasienter som behandles med tyroideahormon og amitriptylin samtidig bør følges opp med tanke på økt fare for å utvikle arytmier og eventuelt uønsket økt effekt av amitriptylin.
- RELIS database 2015; spm.nr. 5601, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
- Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 12. januar 2022).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 12. januar 2022).
- Altshuler LL, Bauer M et al. Does thyroid supplementation accelerate tricyclic antidepressant response? A review and meta-analysis of the literature. Am J Psychiatry 2001; 158: 1617-22.