Tannlegers rekvirering av sterke smertestillende legemidler
Fråga: For lindring av lette og moderate smerter i tannlegepraksis benyttes som standard ibuprofen 600 mg og/eller paracetamol 1 g. I noen tilfeller opplever pasienter sterkere smerte og har behov for ytterligere lindring. Da suppleres med kodeinpreparat, oftest Paralgin forte eller tilsvarende. Som kjent omdanner ikke alle kodein til morfin, og disse pasientene har dermed ingen effekt av kodein. For noen er heller ikke supplering av kodein tilstrekkelig, selv om de omdanner dette. Tidligere har det vært benyttet tramadol som supplerende preparat ved sterkere smerter, men tannleger har nå ikke rekvireringsrett for dette. Hva kan tannleger foreskrive pasienter med akutte sterkere smerter, hvor ibuprofen og/eller paracetamol samt eventuelt kodein, ikke er tilstrekkelig?
Sammanfattning: Pasienter som ikke omdanner kodein til morfin via CYP2D6 vil heller ikke ha effekt av tramadol på grunn av manglende omdanning til den aktive metabolitten O-desmetyltramadol. Per i dag er morfin til oral bruk eller petidin stikkpiller de eneste aktuelle alternativene uten særskilt søknad til Helsedirektoratet. Tidligere har morfin og ketobemidon stikkpiller vært godkjent til pasienter med behov for andre opioider enn kodein etter vurdering av Helsedirektoratet. Når ny forskrift trer i kraft vil etter alt å dømme tannleger kunne rekvirere alle opioidholdige analgetika i ATC kode N02A, fremfor definerte virkestoffer som i dag. Antallsbegrensning videreføres i form av krav om minstepakning eller terapeutisk bruk i maksimalt syv dager.
Svar: Gjeldende forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek §2-2 omtaler tannlegers rekvisisjonsrett (1). Etter dagens forskrift er aktuelle alternativ til kodein: Minste pakning av morfin til oral bruk eller petidin stikkpiller. I tillegg kan tannleger i særlige tilfeller etter søknad gis utvidet rett til rekvirering. Slik søknad avgjøres av Helsedirektoratet.
Helse- og omsorgsdepartementet har sendt forslag til ny forskrift om legemiddelresepter og rekvisisjoner på høring med høringsfrist 8. januar 2021, og denne er fremdeles under arbeid. I forskriftsforslaget foreslås det i ny §3-3 at tannleger til bruk i praksis gis rett til å rekvirere markedsførte opioidholdige analgetika i ATC kode N02A til oral og rektal bruk, fremfor definerte virkestoffer som i dag. Antallsbegrensning videreføres i form av krav om «minstepakning eller terapeutisk bruk i maksimalt syv dager». Det foreligger omkring 50 høringssvar (2a). Den nye forskriften er ventet å tre i kraft i første kvartal 2022.
Når det gjelder tannlegers forskrivning av sterke smertestillende (opioider) er det blant annet angitt i høringssvaret fra legemiddelkomiteen ved St. Olavs hospital at nye tilgjengelige opioider vil omfatte: oksykodon, ketobemidon, fentanyl, buprenorfin, tramadol, tapentadol. For å hindre uheldig dreining av forskrivningen mot høypotente og/eller avhengighetsskapende opioider bør forskriftsendringen ledsages av målrettet informasjon mot de aktuelle rekvirentene om riktig bruk av opioider ved odontologiske indikasjoner (2b).
Som nevnt over vil den foreslåtte endringen i forskriften åpne for bruk av flere sterke opioider som tidligere har vært avslått av helsedirektoratet ved vurdering av tvilstilfeller (3). Norsk tannlegeforening har i sitt høringssvar foreslått at denne listen over godkjente og ikke-godkjente søknader fjernes når forskriften oppdateres, og at dersom Helsedirektoratet tar avgjørelser om tannlegers rekvirering etter ny forskrift, må disse avgjørelsene offentliggjøres (2c). I saker vurdert under gjeldende forskrift har sterke opioider som ketobemidon stikkpiller og morfin blitt godkjent (3).
Statens helsetilsyn har i sitt høringssvar presisert at det er viktig at det presiseres i forskriften at det kun er legemidler som er nødvendig for tannbehandling som kan rekvireres, og det i tilpassede mengder. Det er fastlegen som skal ha det overordnede ansvaret og oversikten over rekvirering av vanedannende legemidler til pasienter, for å sikre forsvarlig behandling med vanedannende legemidler, og det er viktig at tannlegers rekvirering ikke undergraver dette ansvaret (2d).
Individuelle forskjeller i effekt av CYP2D6 kan påvirke omsetningen av legemidler som metaboliseres av dette enzymet i så stor grad at det har betydning for effekt og bivirkninger. Både kodein og tramadol metaboliseres av CYP2D6. Felles for begge disse substansene er også at de er såkalte prodrugs, og har ubetydelig eller ingen opioid effekt før de har blitt omdannet av nettopp CYP2D6 til de aktive metabolittene morfin og O-desmetyltramadol. For disse to substansene vil altså langsomme omsettere oppleve terapisvikt mens ultraraske omsettere vil danne mye av den aktive metabolitten og effekten samt risiko for opioidbivirkninger øker (4, 5). Pasienter som ikke omdanner kodein til morfin vil altså heller ikke ha vesentlig effekt av tramadol på grunn av manglende omdanning til den aktive metabolitten O-desmetyltramadol.
Referenser:- Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek. https://lovdata.no/ (Sist oppdatert: januar 2022).
- Helse- og omsorgsdepartementet. a) Høring: Forslag til ny forskrift om legemiddelresepter og rekvisisjoner. b) Høringssvar fra St. Olavs hospital. c) Høringssvar fra Den norske tannlegeforening. d) Høringssvar fra Statens helsetilsyn. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-av-forslag-til-ny-forskrift-om-legemiddelresepter-og-rekvisisjoner/ (Publisert: 5. oktober 2020).
- Langaas H. Kombinasjonsmidler med paracetamol og opioider til behandling av akutte og subakutte smerter. https://www.relis.no/ (Publisert: 17. mars 2014)
- RELIS database 2016; spm.nr. 6362, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Helsedirektoratet. Tannlegers rekvireringsrett av reseptpliktige legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/tema/legemidler/rekvirering-av-legemidler/tannlegers-rekvireringsrett-av-reseptpliktige-legemidler (Sist oppdatert: 27. juli 2021).