Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Cannabinoider mot spastisitet og smerter ved cerebral parese



Fråga: Finnes det dokumentasjon som understøtter behandlingsforsøk "off-label" med tetrahydrocannabinol+cannabidiol (Sativex) hos pasient med cerebral parese (CP), spastisitet og smerter? Annen behandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt. Vil dette inngå i H-reseptordningen?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet studier som spesifikt har sett på behandling med cannabinoider for spastisitet og smerter hos voksne pasienter med CP. Det mangler dokumentasjon som understøtter behandlingsforsøk med tetrahydrocannabinol+cannabidiol for spastisitet og smerter hos pasienter med CP. Eventuell bruk av cannabinoider mot smerter og spastisitet hos pasienter med CP må anses å være utprøvende og bør forbeholdes behandlingsrefraktære tilfeller hvor man har gjort en grundig vurdering av potensiell nytte opp mot risiko.

Svar: Sativex inneholder 2,7 mg tetrahydrocannabinol (THC) og 2,5 mg cannabidiol (CBD) per spray, og har spastisitet ved multippel sklerose som eneste godkjente indikasjon (1). I april 2021 ble et preparat med innhold av kun CBD, Epidyolex mikstur (100 mg per ml), markedsført i Norge. Epidyolex har anfall i forbindelse med Lennox-Gastaut syndrom, Dravets syndrom eller tuberøs sklerose-kompleks som eneste godkjente indikasjon (2). Det finnes leverandører av CBD-preparater til medisinsk bruk som inneholder under én prosent THC, men som ikke er markedsført i Norge. Disse kan skaffes via norske apotek etter innvilget søknad om godkjenningsfritak, og kan forskrives av alle leger med forskrivningsrett gruppe A (3-5).

Ruseffekten av cannabinoider er knyttet til innholdet av THC, mens CBD ikke har psykoaktive egenskaper. Dersom et CBD-produkt inneholder THC, uavhengig av mengde, er det klassifisert som narkotika (3, 4). Legemiddelverket angir at spesialister i sykehus kan søke om godkjenningsfritak for medisinsk cannabis som inneholder mer enn 1% THC. Det er ikke laget noen utfyllende liste over hvilke pasienter som er aktuelle for slik behandling. Legen må etter en samlet vurdering begrunne hvorfor denne behandlingen er nødvendig. Legemiddelverket vurderer godkjenning av bruken i hvert enkelt tilfelle (5).

Det er svært stor interesse for behandling av en rekke tilstander med cannabinoider, men for de fleste foreslåtte indikasjoner er dokumentasjonen sparsom eller fraværende. Det er også begrenset vitenskapelig kunnskapsgrunnlag om bivirkninger, langtidsvirkninger og interaksjonspotensial av cannabinoider (3, 6). Vi har ikke funnet studier som spesifikt har sett på behandling med cannabinoider for spastisitet og smerter hos voksne pasienter med CP.

En britisk NICE guideline for cannabisbaserte medisinske produkter anbefaler bruk av THC+CBD spray for spastisitet hos voksne med multippel sklerose. Retningslinjen inneholder ikke tilsvarende anbefaling for bruk ved CP (7). En gjennomgang av evidens for cannabisbaserte medisinske produkter og spastisitet, i samme retningslinje, konkluderte med at det er for lite evidens for å kunne si noe sikkert angående effekt av cannabisbaserte produkter for behandling av spastisitet ved CP. Forfatterne angir videre at pasienter med CP er en gruppe som kan ha særlig nytte av behandling som kan redusere spastisitet, og at dette derfor bør studeres videre (8).

RELIS skrev i juni 2021 en artikkel om bruk av cannabinoider ved spastisitet hos barn med CP som tar for seg effekt og bivirkninger, og som konkluderer med blant annet: Tilgjengelig dokumentasjon er dermed ikke tilstrekkelig til å trekke noen sikre konklusjoner om potensiell effekt ved bruk mot spasmer hos barn. Vi vil ikke utelukke at enkelte cannabinoidprodukt kan ha effekt hos noen pasienter, men det er nødvendig med ytterligere studier. Eventuell bruk av cannabinoider må anses å være utprøvende, og bør etter vårt syn forbeholdes behandlingsrefraktære tilfeller hvor man har gjort en grundig vurdering av potensiell nytte opp mot risiko (9).

En systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse fra 2021 som tar for seg farmakologiske intervensjoner, inkludert medisinsk cannabis, hos pasienter med CP og dystoni, fant ikke relevante og nye artikler med evidens som støtter bruk av medisinsk cannabis ved dystoni hos pasienter med CP (10).

Flere studier har vist at cannabinoider er bedre enn placebo mot kroniske, ikke-maligne smertetilstander, men effektstørrelsen er liten (6, 11). En Cochrane oppsummering antyder at antallet som må behandles med cannabinoider for at en pasient med kronisk nevropatisk smerte skal oppnå 50% smertereduksjon er omtrent 20. Oppsummeringen presiserer at smerter assosiert med spastisitet ikke må forveksles med nevropatisk smerte (11). Vi har ikke funnet dokumentasjon på effekt av cannabinoider på smerter assosiert med spastisitet hos pasienter med CP.

Forskriften om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor syekhus setter krav til at H-resepter skal inneholde bruksområde i form av en refusjonskode, basert på IDC-10 kodeverket. Det er viktig at ICD-10 koden reflekterer indikasjon for behandling for den enkelte pasient (12).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sativex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2019).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Epidyolex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. juli 2021).
  3. Westergren T. Hva vet vi egentlig om behandling med cannabinoider? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2020; 128 (3): 26-7.
  4. Serkland TT, Andreassen LM. Spørsmål om cannabidiol. Utposten 2019; 48 (1): 54-5.
  5. Statens legemiddelverk. Prosedyre for behandling med medisinsk cannabis innenfor dagens regelverk. www.legemiddelverket.no (Sist oppdatert: 10. august 2020).
  6. Teigen IA, Serkland TT et al. Bør flere tilbys behandling med cannabinoider? Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139.
  7. Cannabis-based medicinal products. NICE guideline NG144. https://www.nice.org.uk/guidance/NG144 (Sist oppdatert: 22. mars 2021).
  8. Evidence review for spasticity: Cannabis-based medicinal products. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019 Nov. (NICE Guideline, No. 144.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK577084/
  9. RELIS database 2021; spm.nr. 6661, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  10. Bohn E, Goren K et al. Pharmacological and neurosurgical interventions for individuals with cerebral palsy and dystonia: a systematic review update and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2021; 63 (9): 1038-1050.
  11. Mücke M et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3.
  12. Helsedirektoratet. Helseforetaksfinansierte legemidler brukt utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). https://www.helsedirektoratet.no/tema/legemidler/legemiddelfinansiering (Sist oppdatert: 15. desember 2021).