Frågedatum: 2022-03-02

RELIS database 2022; id.nr. 8936, RELIS Midt-Norge

Kalsiumtilskudd og PPI som ulcusprofylakse ved budesonid?

Fråga: Er det nødvendig med kalsiumtilskudd, og eventuelt også protonpumpehemmer (PPI), som ulcusprofylakse ved bruk av budesonid (Entocort) depotkapsler? Budesonid depotkapsler har en biotilgjengelighet i området 10-20% og en burde vel da også forvente færre systemiske bivirkninger?

Sammanfattning: Budesonid depotkapsel er et potent glukokortikoid, og skiller seg fra hydrokortison og prednisolon ved å ha lokal effekt og en svært rask nedbrytning av det som passerer over i sirkulasjonen slik at systemisk konsentrasjon blir lav med liten risiko for systemiske bivirkninger. I tillegg er budesonid kun indisert for makimum tre måneders bruk. Hver enkelt pasient bør likevel vurderes individuelt med hensyn til blant annet bakgrunnsrisiko og annen legemiddelbruk når det gjelder profylaktisk bruk av kalsium og PPI under behandling med budesonid depotkapsler.

Svar: Budesonid depotkapsel er et potent glukokortikoid, og skiller seg fra hydrokortison og prednisolon ved å ha lokal effekt og en svært rask nedbrytning av det som passerer over i sirkulasjonen slik at systemisk konsentrasjon blir lav med minimal risiko for systemiske bivirkninger. Biotilgjengeligheten til budesonid er 10-20% ved både oral og rektal tilførsel (1). Den systemiske biotilgjengeligheten er noe høyere hos pasienter med aktiv Crohns sykdom (12-20%) sammenlignet med friske frivillige (9-12%) (2). Til sammenligning absorberes prednisolon nesten fullstendig, og etter oral tilførsel er den systemiske biotilgjengeligheten av prednisolon 80-100%. Den lave systemiske absorpsjonen av budesonid resulterer i mindre effekt på binyrefunksjon og beinmasse sammenlignet med konvensjonelle glukokortikoider. Budesonid har signifikant færre systemiske bivirkninger sammenlignet med prednisolon (1, 3).

I den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til budesonid er dyspepsi angitt som en kjent, vanlig bivirkning (<10%). Magesår eller andre gastrointestinale sykdommer er ikke nevnt, og det er ikke angitt noen råd eller forsiktighetsregler med tanke på profylaktisk bruk av kalsium eller PPI (2).

I en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse var budesonid multimatriks (MMX; en spesiell formulering av budesonid) assosiert med statistisk signifikant færre bivirkninger enn prednison/prednisolon og beklometason, men ikke signifikant færre bivirkninger sammenlignet med budesonid. Budesonid MMX var like godt tolerert som placebo. Alle andre behandlinger hadde signifikant flere bivirkninger enn placebo, men budesonid hadde statistisk signifikant færre bivirkninger enn prednison/prednisolon (1, 3, 4).

Det er uvisst om glukokortikoider forårsaker skade på mageslimhinnen. Risikoen for gastrointestinale bivirkninger av glukokortikoider kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Litteraturen oppgir at PPI ikke rutinemessig er indisert hos pasienter som bruker glukokortikoider alene, med mindre de har magesår eller behandles samtidig med NSAID (1, 5, 6). Alder er en annen viktig risikofaktor for blødende magesår og annen blødning fra øvre gastrointestinaltractus (7). Hver enkelt pasient bør vurderes individuelt med hensyn til bakgrunnsrisiko og annen legemiddelbruk.

PPI er de mest effektive syrehemmende legemidlene vi har, og både over- og underforbruk av PPI kan være potensielt uheldig (6, 8). I tilfeller der det er god indikasjon for langtidsbruk av PPI vurderer vi at nytten av fortsatt behandling kan veie tyngre enn risiko for langtidsbivirkninger. Forebyggende behandling med PPI uten kjent nytte av behandlingen bør likevel unngås.

I en studie som inkluderte 272 pasienter med Crohns sykdom, ble det ikke observert signifikante forskjeller i bentetthet ved to års oppfølging mellom budesonid-behandlede pasienter sammenlignet med pasienter behandlet med prednisolon. Likevel var reduksjonen i bentetthet betydelig mindre hos pasienter som aldri før hadde fått glukokortikoider og som deretter ble behandlet med budesonid sammenlignet med de som fikk prednisolon (3). Flere kilder oppgir at behandling med kalsium og vitamin D er indisert ved glukokortikoidbehandling lengre enn tre måneder (1, 5, 6).

Til tross for at budesonid ser ut til å påvirke bentettheten i mindre grad enn andre glukokortikoider kan pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer ha andre risikofaktorer for osteoporose, inkludert sykdomsrelatert inflammatorisk aktivitet, ernæringsmangel, hypogonadisme og tidligere bruk av systemiske glukokortikoider (3). I oppslagsverket UpToDate angis det at pasienter på budesonid ikke rutinemessig følges opp med tanke på bivirkninger, som for eksempel osteoporose, på grunn av den lave systemiske biotilgjengeligheten av budesonid og legemidlets maksimale anbefalte behandlingsvarighet på tre måneder (3). Behandlende lege må likevel gjøre en grundig vurdering av nytten av profylaktisk behandling opp mot risiko i hvert enkelt tilfelle.

1. RELIS database 2019; spm.nr. 7885, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Entocort. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juli 2020).
3. Peppercorn MA, Cheifetz AS. Overview of budesonide therapy for adults with inflammatory bowel disease. Version 2.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. januar 2021).
4. Bonovas S, Nikolopoulos GK et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: Systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2018; 84: 239–51.
5. RELIS database 2019; spm.nr. 7575, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
6. RELIS database 2019; spm.nr. 7680, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
7. Søberg T. Protonpumpehemmer forebygger medikamentindusert blødende magesår. Tidsskr Nor Laegeforen 2012; 132: 1208-9.
8. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Laegeforen 2020; 140 (16): 1624-6.