Atomoksetin og Raynauds fenomen
Fråga: Pasient omkring 30 år med kjent ADHD er behandlet med atomoksetin (Strattera) i fem år, og har fått Raynauds fenomen (likfingre) som pasienten ikke kan huske å ha hatt forut for atomoksetinbehandling. Atomoksetin er nå seponert i 14 dager uten opplevd bedring. Kan man forvente rask bedring av dette etter seponering, eller tyder liten/sen bedring på en alternativ årsak til Raynauds fenomen?
Sammanfattning: Raynauds fenomen er angitt som en kjent, men sjelden bivirkning av atomoksetin. Årsaksmekanismen er ikke kjent, men anses mulig relatert til at stimulering av noradrenerge og dopaminerge systemer frigir katekolaminer som leder til vasokonstriksjon. Manglende effekt på symptomene ved seponering av atomoksetin svekker sannsynligheten for en årsakssammenheng, og det bør utredes andre mulige årsaker dersom bedring uteblir.
Svar: Raynauds fenomen er angitt som en kjent, sjelden (<0,1%) bivirkning av atomoksetin, svært sjelden (0,01%) bivirkning av metylfenidat og kjent, men med ukjent frekvens for deksamfetamin og lisdeksamfetamin (1, 2). Det foreligger beskrivelser av at sentralstimulantia er mistenkt årsak til Raynauds syndrom. Det finnes også tilfeller der pasienten ikke har reagert på ett sentralstimulerende middel, men utviklet Raynauds syndrom ved bytte til et annet og tilfeller hvor seponering av det sentralstimulerende midlet ikke har ført til bedring av Raynauds syndrom (2). Det er også beskrevet et tilfelle der en 13 år gammel gutt ikke opplevde bivirkninger av langvarig behandling med metylfenidat, men fikk Raynauds fenomen etter bytte til lisdeksamfetamin på grunn av redusert effekt. Ved bytte til atomoksetin forsvant fenomenet gradvis i løpet av to uker (3).
Årsaksmekanismen bak at atomoksetin kan gi Raynauds fenomen er ikke kjent, men anses mulig relatert til at stimulering av noradrenerge og dopaminerge systemer frigir katekolaminer som leder til vasokonstriksjon (4, 5). Atomoksetin metaboliseres i hovedsak via CYP2D6. Enzymet er polymorft og personer med langsom omsetning via CYP2D6 kan få opp til 10 ganger høyere eksponering sammenlignet med pasienter med rask omsetning via CYP2D6. I studier er det observert at kalde hender og føtter er vanligere hos individer som har langsom omsetning via CYP2D6 (3%) enn pasienter med rask omsetning via CYP2D6 (0,5%). Dette taler for at bivirkningen er konsentrasjonsrelatert/doseavhengig (4).
Relativt få beskrevne tilfeller og den til dels motstridende effekten av bytte mellom ulike behandlinger mot ADHD og Raynauds fenomen gjør det vanskelig å konkludere sikkert med hvorvidt pasientens symptom er en bivirkning knyttet til atomoksetin. Oppstart av symptomene i tidsmessig sammenheng med oppstart eller doseøkning av atomoksetin, eventuelt ved oppstart av en CYP2D6-hemmer, vil styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng. Sekundært Raynauds fenomen som bivirkning av ADHD-legemidler er tilsynelatende reversibel ved seponering (og noen ganger ved substitusjon), slik at manglende effekt på symptomene ved seponering av atomoksetin vil svekke sannsynligheten for en årsakssammenheng.
Det mangler god dokumentasjon for bruk av medikamenter i behandlingen av primært Raynauds fenomen, og det foreligger ikke noen aksepterte faglige retningslinjer. Kalsiumantagonister regnes likevel som førstevalg ved behov for medikamentell behandling av Raynauds fenomen, til dels på grunn av relativt lav bivirkningsrisiko. Ved sekundært Raynauds fenomen rettes behandlingen mot underliggende sykdom, for eksempel seponering eller substitusjon av forårsakende legemiddel (2).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) Strattera, Ritalin, Attentin, Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 3. mars 2022).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8812, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Gnanavel S. Lisdexamfetamine and Secondary Raynaud's Phenomenon. Prim Care Companion CNS Disord 2018; 20(5): 17l02240.
- RELIS database 2020; spm.nr. 712, LUPP. (www.svelic.se)
- Umair HM, Sandler RD et al. Association between central nervous system stimulants used to treat attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and Raynaud's phenomenon: A scoping review. Semin Arthritis Rheum 2021; 51(6): 1200-4.