Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ketobemidon+spasmolytikum mot klasehodepine



Fråga: En pasient bruker omkring ti stikkpiller ketobemidon+spasmolytikum (Ketogan) per dag mot hodepine. Pasienten bruker også paracetamol og periodevis litt sumatriptan, sannsynligvis mot klasehodepine (cluster headache). Ketobemidon kan også gi hodepine som bivirkning, og RELIS har tidligere skrevet at det ikke foreligger dokumentasjon for slik bruk (1). Apoteket spør om det er kommet noe nytt?

Sammanfattning: Korrekt og rask diagnostikk er viktig ved klasehodepine ettersom tilstanden er alvorlig. Ved mistanke om klasehodepine bør pasienten utredes og følges opp av nevrolog i samarbeid med fastlege. Opioider, med eller uten spasmolytikum, inngår ikke i vanlige behandlingsanbefalinger for klasehodepine, men det er ikke uvanlig at pasienter med klasehodepine har brukt eller bruker opioider etter en nytte-/risikovurdering av behandlende lege. Ketobemidon har vært mye brukt i Norge, men lite internasjonalt, og dokumentasjonen for legemidlet er generelt sparsom.

Svar: Den 20 år gamle RELIS-utredningen oppsummerer at mengden dokumentasjon om virkninger og bivirkninger av ketobemidon i medisinsk litteratur er svært begrenset og konkluderer med at ketobemidon parenteralt i høye doser ikke er kjent som et vanlig behandlingsprinsipp ved klasehodepine. Samtidig oppgis fra nevrolog at smertene ved en slik tilstand er betydelige, og at opioider i høye doser over et kort tidsrom muligens kan være til nytte hos pasienter som ikke viser tegn til kronisk blandingshodepine eller misbruksatferd (1).

Klasehodepine er en relativt sjelden type hodepine. Anfallene opptrer i perioder (klaser) av ukers varighet. Den intense smerten gjør at tilstanden på folkemunne er blitt kalt "selvmordshodepine". Det tar ofte lang tid før pasienten får riktig diagnose og behandling. Pasienter med mistenkt klasehodepine bør vurderes og følges av nevrolog (2).

En norsk epidemiologisk undersøkelse av pasienter med diagnostisert klasehodepine fant at mer enn 80% brukte, eller hadde forsøkt, et opioid mot sin hodepine. De fleste hadde forsøkt kodein+paracetamol og/eller tramadol, mens 6% av pasientene hadde forsøkt ketobemidon og 3% hadde forsøkt ketobemidon med spasmolytikum. Det understrekes samtidig at pasienter med klasehodepine ofte har annen, samtidig sykdom, både somatisk og psykiatrisk (3). Andre har dokumentert at pasienter med klasehodepine ofte også har en rekke andre symptomer i fasen før og etter et anfall, slik at behandlingsbehov, -tidspunkt og -varighet kan variere betydelig (4).

Hodepinediagnostikk er i hovedsak basert på pasientens anamnese. Tidlig oppstart av forebyggende behandling kan hindre kronifisering. Opioider, med eller uten spasmolytikum, inngår ikke i vanlige behandlingsalgoritmer for klasehodepine. Anfallsbehandling ved klasehodepine er primært sumatriptan-injeksjoner og oksygenbehandling. En klaseperiode kan avbrytes med prednisolon, og blokader av nervus occipitalis major kan brukes som overgangsbehandling. Forebyggende behandling bør gis ved hyppige klaseperioder. Verapamil har best dokumentert effekt, andre alternativer er litium og topiramat. Ved kronisk og hyppig episodisk klasehodepine kan stimulatorbehandling mot ganglion sphenopalatinum være aktuelt. I Norge har behandling med botulinumtoksin-injeksjoner direkte i ganglion sphenopalatinum vært under utvikling. Det foreligger også andre forslag til behandling av klasehodepine som har mindre dokumentasjon (7-11).

Korrekt diagnostikk av ulike hodepinetyper kan være utfordrende, men det er den viktigste forutsetningen for optimal behandling. Det anbefales kontrollert bruk av anfallsmedisin og forebyggende tiltak. Forebyggende behandling bør gis ved hyppige klaseperioder (2). Klasehodepine er en særdeles smertefull primær hodepine og anfall opptrer 1-8 ganger per dag i perioder av ukers varighet. Patofysiologien er ikke klarlagt, men mye tyder på at hypothalamus har en sentral rolle (7).

Med tanke på diagnosens alvorlighetsgrad, og høy forekomst av selvmordstanker hos pasienter med klasehodepine er det naturlig at behandlingsvillighet er relativt høy hos både behandler og pasient. Leger har på eget ansvar anledning til å forskrive medikamenter på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent (12). Dokumentasjonen for ketobemidon er generelt sparsom og det er liten internasjonal bruk av ketobemidon selv om det lenge har vært et av de mest brukte opioider intravenøst i Norge. Flere norske sykehus har nå faset ut bruken av intravenøs ketobemidon ettersom det ikke har noen spesielle fordeler fremfor alternative opioider (13).

Referenser:
  1. RELIS database 2002; spm.nr. 2116, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. Alstadhaug KB, Ofte HK. Klasehodepine. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135(15): 1361-4.
  3. Crespi J, Gulati S et al. Epidemiology of diagnosed cluster headache in Norway. Cephalalgia Reports 2022; 5: 1-15.
  4. Snoer A, Lund N et al. Cluster headache beyond the pain phase: A prospective study of 500 attacks. Neurology 2018; 91(9): e822-e831.
  5. Ljubisavljevic S, Zidverc Trajkovic J. Cluster headache: pathophysiology, diagnosis and treatment. J Neurol 2019; 266(5): 1059-66.
  6. Wei DY, Khalil M et al. Managing cluster headache. Practical Neurology 2019; 19: 521-8.
  7. Aamodt AH, Bjørk MH et al. Praktisk håndtering av hodepine. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(7): 617-20.
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevrologi. Klasehodepine og andre trigeminal-autonome hodepiner - TACS. https://nevrologi.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 3. november 2021).
  9. Wei DY, Goadsby PJ. Cluster headache pathophysiology - insights from current and emerging treatments. Nat Rev Neurol 2021; 17(5): 308-24.
  10. Cluster headache. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert:11. januar 2022).
  11. May A. Cluster headache: Treatment and prognosis. Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2022).
  12. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
  13. Ræder J, Dahl V et al. Fra ketobemidon til morfin eller oksykodon. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136(18): 1518-9.