Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Propranolol ved graviditet og amming



Fråga: En gravid kvinne i uke 37 bruker propanolol 20 mg x1 på grunn av hypertensjon og migrene uten aura. Hun har god effekt med mindre hodepine og stabilt blodtrykk. Kan hun bruke propranolol ut svangerskapet? Kan propranolol brukes under amming?

Sammanfattning: Når lege har vurdert nytten av behandling opp mot risiko for uheldige effekter hos mor og barnet i magen, kan gravide bruke propranolol i svangerskapet. Seponering av propranolol før fødsel er i en kilde ikke anbefalt på grunn av økt blodtrykk under fødsel og at de potensielle bivirkningene hos baret er milde og forbigående. Fødestedet bør likevel informeres om mors bruk av propranolol og barnet bør observeres for bradykardi, hypotensjon, hypoglykemi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen. Propranolol har svært lav overgang til morsmelk og kan brukes under amming.

Svar: Propranolol og graviditet
Når lege har vurdert nytten av behandling opp mot risiko for uheldige effekter hos mor og barnet i magen kan gravide bruke propranolol i svangerskapet (1-8).

Behandling av hypertensjon i svangerskapet
I Norsk gynekologisk forenings veileder i fødselshjelp beskrives bruk av antihypertensiva både hos kvinner med kronisk hypertensjon og behandling i forbindelse med preeklampsi. Det mangler store, gode studier på bruk av antihypertensiva i svangerskapet. En Cochrane-oversikt fra 2018 konkluderer med at behandling av mild til moderat hypertensjon i svangerskapet reduserer risikoen for alvorlig hypertensjon, mens effekten på andre utfall er uavklart (9). For gravide med kronisk hypertensjon og annen primær eller sekundær sykdom, for eksempel nyresykdom, vil et normotensivt behandlingsmål (110-140/85 mmHg) være fornuftig, både før og under graviditeten. I Norge brukes labetalol og nifedipin i dag som likestilte førstevalg foran metyldopa ved hypertensjon i svangerskapet (9). Dette er i samsvar med anbefalingene i oppslagsverket UpToDate, som også trekker frem labetalol og nifedipin som de beste alternativene innenfor sine grupper ved behandling av hypertensjon i svangerskapet (5). Tall fra reseptregisteret viser at betablokkerne som brukes av flest kvinner i fertil alder er metoprolol og propranolol (migreneprofylakse utgjør trolig en stor del av forbruket av propranolol). Begge disse legemidlene har vært lenge på markedet, men er ikke omtalt i norske retningslinjer for behandling av hypertensjon i svangerskapet (6, 9). I UpToDate oppfordrer de til å unngå bruk av propranolol mot hypertensjon i svangerskapet (5).

Behandling av migrene i svangerskapet
Generelt foretrekkes anfallsbehandling fremfor profylaktisk behandling av migrene hos gravide kvinner. Eksponeringen av fosteret blir totalt sett lavere på denne måten. Mange kvinner opplever dessuten bedring av migrene under graviditet, og vil i realiteten derfor også ha mindre nytte av/behov for profylaktisk behandling i denne perioden. Aktiv migrene i svangerskapet ser ut til å være assosiert med økt risiko for vaskulære komplikasjoner som slag, hypertensjon og preeklampsi. Hvis gravide får alvorlige og hyppige anfall (mer enn 3-4 per måned) kan det følgelig likevel være indisert med profylaktisk behandling (1, 3, 10).

Propranolol trekkes frem som det foretrukne legemidlet ved behov for farmakologisk forebyggende behandling av migrene i svangerskapet (11). Det oppgisat betablokkere ikke bør brukes mot slutten av svangerskapet, uten at det spesifiseres når man bør seponere. Forebyggende behandling med betablokkere eller kalsiumkanalblokkere i laveste effektive dose, og kognitiv og atferdsterapi er de vanligste behandlingsalternativene for gravide med migrene, i følge UpToDate (4).

Sikkerhet ved bruk av propranolol i svangerskapet
Det er noe motstridende informasjon vedrørende bruk av propranolol i svangerskapet. I Schaefer angis metoprolol som et trygt alternativ, på linje med labetalol (7). Den britiske teratologitjenesten (UKtis) angir at labetalol er førstelinje antihypertensiv behandling ved bruk under graviditet. Nifedipin eller metyldopa oppgis som mulige alternativer, avhengig av blant annet bivirkningsprofiler, risiko (inkludert fostereffekter) og kvinnens preferanse. Betablokkere, inkludert propranolol, kan vurderes når de foretrukne alternativene er uegnet (12, 13). Briggs vurderer at behandling med labetalol kan være fordelaktig sammenlignet med behandling av selektive betablokkere (8).

Betablokkere krysser placenta, men har ingen kjent teratogen effekt (7). Janusinfo angir at bruk av betablokkere i tidlig graviditet ikke gir økt risiko for fosterskader. Totalt 39 av 1483 (2,7%) barn hadde en misdannelse etter at mor hadde brukt propranolol under svangerskapet. Dette er en noe høyere frekvens enn i populasjonen generelt (2,1%), men skyldes mest sannsynlig mors underliggende tilstand fremfor bruk av propranolol alene (14).

Generelt kan alle betablokkere være assosiert med vekstretardasjon, men det er uklart hvor stor risikoen for dette eventuelt er. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi, hypotensjon, hypoglykemi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen (2, 8, 12-14). Enkelte fagmiljø har diskutert seponering av betablokker 1-2 døgn før fødsel. Schaefer og medforfattere fraråder dette, da det øker risikoen for økt blodtrykk hos mor og det faktum at barnets eventuelle bivirkninger er milde og forbigående (7).

Propranolol og amming
Propranolol kan brukes under amming. Blant betablokkere oppgis propranolol å være en av de legemidlene med lavest overgang til morsmelk og den relative spedbarnsdosen er under 2%, noe som tilsvarer minimal overgang til morsmelk. På grunn av de lave nivåene av propranolol i morsmelk, er mengder inntatt av spedbarnet små og det forventes ikke å forårsake noen uønskede effekter hos spedbarn som ammes (15-17).

Risiko for farmakologiske effekter på barnet er liten ved bruk av terapeutiske doser av propranolol. For sikkerhets skyld kan barnet observeres for bradykardi og andre symptomer på betablokade (hypotensjon og slapphet) (17).

Referenser:
  1. RELIS database 2017; spm.nr. 5062, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2017; spm.nr. 6718, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 4293, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. Lee MJ, Guinn D, Hickenbottom S. Headache during pregnancy and postpartum. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. januar 2022).
  5. August P. Treatment of hypertension in pregnant and postpartum patients. Version 138.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. februar 2022).
  6. Aa E, Eriksen AK. Medikamentell behandling av hypertensjon under graviditet. www.relis.no (Publisert: 09. januar 2015)
  7. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 196-7.
  8. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Propranolol. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 16. mars 2022).
  9. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp (2020). Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi. http://www.legeforeningen.no/ (Publisert: februar 2020).
  10. Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
  11. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp (2020). Nevrologiske sykdommer i svangerskapet. http://www.legeforeningen.no/ (Publisert: februar 2020 ).
  12. UKTIS (UK teratology information service). Propranolol in pregnancy. Version: 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Desember 2021).
  13. UKTIS (UK teratology information service). Beta-blockers in pregnancy. Version: 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: November 2020).
  14. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Propranolol. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 15. mars 2020).
  15. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2019; 18th ed.: 636-7.
  16. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Propranolol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 21. september 2020).
  17. RELIS database 2022; spm.nr. 8929, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)